1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
　　2007年2月28日零點(diǎn)班起，三座高爐生產(chǎn)順行，2：00左右生產(chǎn)處總調度室通知3#高爐值班作業(yè)長(cháng)劉某，外網(wǎng)煤氣壓力高，要求打開(kāi)調壓閥組后煤氣放散閥。3#高爐值班作業(yè)長(cháng)通知熱風(fēng)工張某調節煤氣放散閥開(kāi)度，張某將放散閥打開(kāi)30%左右。5：00，能源中心煤氣柜操作工李某發(fā)現煤氣外網(wǎng)壓力已上升到28KPa，于是將煉鋼風(fēng)機房后面放散閥打開(kāi)，隨后向值班調度長(cháng)紀某匯報，紀某要求如管網(wǎng)壓力再升立即報告總調室。6：00，煤氣操作工李某再次通知總調室，外網(wǎng)煤氣壓力已升至35KPa，紀某接電話(huà)后，通知煉鐵3#高爐熱風(fēng)工張某繼續增加放散閥開(kāi)度，但張某卻因忘記而未執行總調度室指令。6：35分左右，燒結廠(chǎng)豎爐作業(yè)區作業(yè)長(cháng)梁某在科技樓二層值夜班起床后，感覺(jué)空氣有異味，懷疑樓內有煤氣，立即下樓進(jìn)行確認，發(fā)現科技樓西南3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板爆裂，煤氣泄露，于6：40分左右通知燒結值班調度吳某。吳某立即通知燒結、豎爐主控室檢查是否煤氣超標，同時(shí)通知煉鐵值班調度劉某檢查高爐是否有煤氣泄露。6：50分左右，煉鐵值班調度劉某給吳某回電話(huà)：經(jīng)熱風(fēng)工檢查未發(fā)現煤氣泄露，并說(shuō)已讓維修工繼續檢查。7：05分左右，煉鐵廠(chǎng)取樣工潘某到科技樓三層送焦碳樣，發(fā)現化驗員郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即給總調度室打電話(huà)報告情況，請求立即救人。7：08分，總調度室值班調度長(cháng)紀某接到煉鐵化驗室電話(huà)后意識到是煤氣中毒，立即通知煤氣防護站煤氣防護員、保衛處值班經(jīng)警到現場(chǎng)救護并通知高爐緊急切氣，隨后趕赴事故現場(chǎng)組織救援。煤氣防護站煤氣防護員劉某、朱某接電話(huà)后立即攜帶搶救工具趕赴事故現場(chǎng)，到科技樓門(mén)口時(shí)看到在門(mén)口通風(fēng)處躺著(zhù)3個(gè)人，馬上采取搶救，然后配合其他救援人員逐樓層進(jìn)行搜救，在四層衛生間門(mén)口發(fā)現煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)孫某因煤氣中毒暈倒，隨即抬下樓進(jìn)行搶救，并由總調度室安排車(chē)輛將孫某和其他中毒人員一起送往華峰醫院搶救，孫某經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余中毒人員已經(jīng)治療出院。
2、事故原因分析
直接原因
　?。?）、3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥設計防爆膜厚度為1.0mm，承壓100Kpa，在使用過(guò)程中防爆膜邊緣出現了明顯點(diǎn)蝕，未及時(shí)更換，致使防爆閥防爆膜承壓能力不夠，在較低壓力下爆裂，煤氣泄露。是造成此次事故的主要原因。
　?。?）、煉鐵廠(chǎng)熱風(fēng)工張某未執行總調度室要求增加調壓閥組后煤氣放散開(kāi)度的總調指令，沒(méi)有繼續調節煤氣放散開(kāi)度，增加了管道壓力的積聚升高速度，是造成事故的次要原因。
間接原因
　?。?）、總調度室燒結值班調度吳某在接到3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板已爆裂，煤氣泄露的報告后，只通知煉鐵值班調度劉某對3號高爐是否有煤氣泄露進(jìn)行檢查，卻沒(méi)有按公司有關(guān)安全預案規定及時(shí)向公司總調度室值班調度長(cháng)匯報，也沒(méi)有準確通知相關(guān)部門(mén)對防爆板進(jìn)行修復并采取防護措施，致使煤氣繼續泄露達20余分鐘，是造成此次事故損失擴大的主要原因。
　?。?）、能源中心在軋鋼加熱爐調節煤氣用量致使煤氣外網(wǎng)壓力升高到30Kpa以上達25分鐘，煤氣放散調節作用不明顯，而后壓力突然下降到10Kpa以下達20分鐘的長(cháng)時(shí)間內，未履行外網(wǎng)巡查職責及時(shí)安排煤氣防護人員對管網(wǎng)進(jìn)行巡查，煤氣泄露點(diǎn)發(fā)現不及時(shí)，致使煤氣長(cháng)時(shí)間外泄，是造成此次事故損失擴大的另一原因。
3、事故教訓與啟示(或預防措施)
　?。?）、設備處牽頭組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，對廠(chǎng)內特種設備、壓力管網(wǎng)、危險源點(diǎn)進(jìn)行全面檢查，尤其對3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆膜的檢查和更換時(shí)間進(jìn)行明確規定，對存在隱患制定整改方案和措施，明確整改期限和責任人。
　?。?）、強化執行“緊急事故應急救援預案”力度，組織進(jìn)行全員異常事故處理快速反應培訓和演練，提高員工安全防范意識和異常事故處理反應能力，有效預防和降低事故傷害程度。
　?。?）、加強煤氣防護站建設，完善煤氣管網(wǎng)巡檢報告制度，對防護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓，提高應急事故處理和防護救援能力。
　?。?）、制定公司專(zhuān)職安全人員及全員安全培訓計劃，提高安全員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，提高安全員對生產(chǎn)過(guò)程中的不安全因素的預知、預防、預控能力及職工安全防范意識。組織公司全體員工對有害氣體常識、危害、性能、處理、防護、救護進(jìn)行培訓，使公司全員對有害氣體相關(guān)知識進(jìn)行全面了解和掌握。
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