事故時(shí)間：3 2013? 年 2 12? 月 9 9? 日 2 12? 時(shí) 5 15? 分
??????? 事故類(lèi)別： 中毒和窒息
??????? 傷亡情況：一人死亡 ，一人受傷
??????? 事故概況：
??????? 2013 年 12 月 9 日 12 時(shí) 15 分左右， 石家莊鋼鐵有限責任公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣工段，在對鑄鐵機南側天然氣與轉爐煤氣管道轉換閥組進(jìn)行翻盲板作業(yè)過(guò)程中造成 2 人煤氣中毒，其中 1 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失 90 萬(wàn)元。
??????? 事故經(jīng)過(guò) ：
??????? 事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責任公司動(dòng)力廠(chǎng)鑄鐵機南側轉換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高 4.35m，西側有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長(cháng) 7.1m，南北寬 3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設煤氣管道和天然氣管道（直徑約 0.4m） ，煤氣管道兩端裝有電動(dòng)蝶閥，間距約 1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側各有 1 根向上伸出的放散管。2013 年 12 月 9 日， 石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門(mén)、放散管和氮氣吹掃裝置進(jìn)行檢查確認。12 時(shí) 12 分左右，煤氣工段段長(cháng)趙 XX 用對講機與煤氣調度卜 XX 聯(lián)系，讓其確認 023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜 XX 確認兩閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機告知趙 XX。12 時(shí) 15 分左右，趙 XX 用對講機通知于 XX 安排人到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉換閥組）檢查確認 024#盲板閥閥門(mén)開(kāi)關(guān)位置， 如果盲板閥在通路位置， 就組織人員翻到盲路。 12 時(shí) 20 分左右，趙 XX 與么 XX 一起去天然氣站，從轉換閥組操作平臺經(jīng)過(guò)時(shí)，看到本工段皮卡車(chē)停在平臺下東側，在下面看不到平臺上的人，趙 XX 就上到平臺，看到康 X 在轉換閥組北側斜靠在管路上，于是緊急大喊么 XX 快上來(lái)。么 XX聽(tīng)到趙 XX 聲音異常，趕緊跑上平臺，看見(jiàn)康 X 跪在平臺上，上身向后仰靠在北側煤氣管道上，于 XX 在盲板閥南側，身體蜷縮在平臺上。
??????? 事故救援：
??????? 事故發(fā)生后，么 XX 先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于 XX狀況， 發(fā)現沒(méi)有呼吸， 隨將于 XX 抬至平臺北側放平， 對其做人工呼吸搶救。與此同時(shí)趙 XX 用對講機呼叫煤氣調度、 聯(lián)系 144 煤氣急救人員到現場(chǎng)急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現場(chǎng)，并撥打了 120。廠(chǎng)內救護人員到達后，給康 X 進(jìn)行了輸氧，么 XX 用自動(dòng)肺對于 XX 進(jìn)行了搶救。120 車(chē)到來(lái)前康 X 經(jīng)搶救已有了意識， 120 救護車(chē)和搶救人員趕到現場(chǎng)后繼續搶救， 并將 2 人送往友愛(ài)醫院， 康 X 中毒較輕， 經(jīng)搶救脫離生命危險，于 XX 中毒較重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
??????? 事故原因 ：
??????? 1 、直接原因：
??????? 于XX、 康X2人在翻盲板作業(yè)過(guò)程中， 未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開(kāi)啟就直接將盲板閥打開(kāi)，導致管內天然氣與轉爐煤氣混合氣外泄，造成 2 人煤氣中毒致 1 死 1 傷是事故發(fā)生的直接原因。
??????? 2 、間接原因：
??????? 1）員工違反安全管理規定作業(yè)。于 XX、康 X2 人在將盲板閥翻轉至盲路位置作業(yè)過(guò)程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規程》第 43 條之規定。作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有煤氣防護站人員實(shí)施監護，違反了《工業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）10.2.6 規定。
??????? 2）作業(yè)現場(chǎng)安全條件不符合要求。轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺未設置風(fēng)向標、警戒線(xiàn)。
??????? 3）作業(yè)方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無(wú)具體的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)和結束時(shí)間，未召開(kāi)方案論證會(huì )，未組織員工進(jìn)行專(zhuān)項培訓，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。
??????? 4）石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠(chǎng)落實(shí)安全管理制度及操作規程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現象嚴重。動(dòng)力廠(chǎng)提供的《天然氣系統檢修停煤氣吹掃操作票》中的時(shí)間、負責人、操作人等均未按要求填寫(xiě)，未嚴格落實(shí)操作票管理制度。
??????? 事故性質(zhì)：
??????? 這是一起因安全管理不到位、違反安全管理規定作業(yè)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
??????? 預防措施：
??????? 1、深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)“三項制度”，將技改項目納入安全管理的范疇，同時(shí)，進(jìn)一步明確技改、生產(chǎn)、安全等部門(mén)的職責分工，有效堵塞管理漏洞。
??????? 2、加強對職工的安全教育和培訓，未經(jīng)安全教育培訓合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強化煤氣危險作業(yè)的安全管理，嚴禁無(wú)票進(jìn)行煤氣危險作業(yè)。嚴格條件確認、作業(yè)許可、安全措施、勞動(dòng)保護、現場(chǎng)監護，確保煤氣危險作業(yè)安全，杜絕“三違”現象。
??????? 3、修訂完善各項安全管理規定，與各工廠(chǎng)簽訂安全管理目標責任承諾書(shū)，工廠(chǎng)與各工段、崗位員工層層進(jìn)行責任分解，從上到下，各自履行安全生產(chǎn)職責，要橫向到邊，縱向到底，不留盲區死角，把安全生產(chǎn)落實(shí)到基層每位員工。
??????? 4、加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織、明確責任、領(lǐng)導靠前指揮、重點(diǎn)加以防控。要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的煤氣-天然氣檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，制定并落實(shí)好檢維修作業(yè)應急預案。檢維修作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，實(shí)行安全生產(chǎn)確認制，施工、檢修作業(yè)過(guò)程中，監護人員配備到位，嚴格履行監護職責，建立操作人員互保、聯(lián)保機制，對習慣性違章行為要嚴肅處理并加大考核力度。
??????? 5、全面開(kāi)展各車(chē)間、工段、班組以及技改項目的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時(shí)難以整改的，要做到整改責任人、時(shí)限、資金、措施、預案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實(shí)效，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，努力防范各類(lèi)事故的發(fā)生。
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