1、事故經(jīng)過(guò)
??? 2006年11月25日16點(diǎn)30分，煉鐵項目部工程師白某安排樊某、李某找施工單位人員到現場(chǎng)緊固2#熱風(fēng)爐煤氣流量孔板螺絲。16點(diǎn)50分，李某帶領(lǐng)付某與張某到2#熱風(fēng)爐三層平臺，此時(shí)樊某已在三層平臺等候，隨后施工人員下到二層和三層平臺的煤氣流量孔板處開(kāi)始緊固，樊某與李某在三層平臺監護。當2名施工人員在連續緊了3個(gè)螺絲之后，張某感到身體不適，與付某說(shuō)了一下，付某讓其上去。之后張某從工作地點(diǎn)往三層平臺爬，在此過(guò)程中付某也感覺(jué)到不適，身體發(fā)軟蹲在平臺上；同時(shí)在上面監護的樊某下到流量孔板平臺去拉付某沒(méi)有拉動(dòng)，李某看到后也去幫忙。這時(shí)樊某感到不適，急忙從爬梯往上爬，此時(shí)李某也憋不住氣，感覺(jué)到自己中毒了，也爬上平臺，看到樊某已經(jīng)躺到平臺上。同時(shí)付某在意志不清的情況下從平臺處滾落到下面的煤氣支管上后，掉到2層平臺。隨后李某打電話(huà)通知白某。這時(shí)搶救人員趕到將中毒人員救出，送往醫院。
2、事故分析
　?。?）、煉鐵項目部和施工單位人員工作安排上銜接不清，現場(chǎng)監護不到位是此次事件發(fā)生的主要原因。
　?。?）、煉鐵項目部現場(chǎng)人員布置工作前對施工地點(diǎn)沒(méi)有進(jìn)行嚴格的安全確認和安全交底，是此次事件發(fā)生的間接原因。
　?。?）、在熱風(fēng)爐進(jìn)行用焦爐煤氣烘爐前，煉鐵項目部相關(guān)負責人對煤氣管道到切斷閥進(jìn)行打壓試驗，打壓合格。但從切斷閥到爐體部分由于沒(méi)有當時(shí)安裝完，沒(méi)有同時(shí)進(jìn)行打壓。煤氣切斷閥在打壓后又進(jìn)行了液壓系統的安裝，而且沒(méi)有調式就投入使用，導致煤氣切斷閥不能可靠切斷，是此次事故發(fā)生的又一個(gè)原因。
　?。?）、煉鐵項目部樊某、李某雖經(jīng)過(guò)煤氣的相關(guān)培訓，但在出現人員中毒后，沒(méi)有采取任何防護措施，盲目進(jìn)行搶救造成事故擴大。
　?。?）、在煉鐵2#高爐投產(chǎn)準備會(huì )上，生產(chǎn)處已明確指出，在已投入生產(chǎn)的設備上，要嚴格按照公司的相關(guān)制度執行，不準在煤氣設施上無(wú)證動(dòng)火。但煉鐵廠(chǎng)在現場(chǎng)管理上缺乏有效的監管，使施工單位無(wú)證在2#熱風(fēng)爐動(dòng)火。
3、預防措施
???? （1）、項目部安排施工項目前要進(jìn)行嚴格的安全確認和安全交底。
　?。?）、工程和生產(chǎn)交叉作業(yè)時(shí)，各項工作銜接必須到位，嚴格按照公司各項安全規章制度執行，不能任意蠻干。
　?。?）、發(fā)生煤氣中毒事故后，要嚴格遵守煤氣中毒事故搶救的安全規定，嚴禁無(wú)任何防護措施的冒險搶救，防止事故擴大。
　?。?）、對已經(jīng)發(fā)現或存在的安全隱患必須進(jìn)行整改，決不能埋下隱患。
　?。?）、對已投入試車(chē)生產(chǎn)的現場(chǎng)，要嚴格監管和執行公司動(dòng)火管理制度，避免無(wú)證在煤氣設施上動(dòng)火。