2013年8月31日10時(shí)50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區內(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
★事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續進(jìn)入加工車(chē)間作業(yè)。至10時(shí)40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車(chē)間作業(yè)。約10時(shí)45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域內的監控錄像顯示現場(chǎng)陸續發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續時(shí)間約1至6秒不等。10時(shí)50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時(shí)展開(kāi)自救、互救。10時(shí)51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發(fā)區域撤離；在單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域北側的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區域翻窗撤離，打開(kāi)事發(fā)區北門(mén)，協(xié)助救出3名傷者。同時(shí)，廠(chǎng)區其他工人也向事故區域噴水稀釋開(kāi)展救援。
市和區消防、公安、安全監管、質(zhì)量技監、環(huán)保等部門(mén)趕至現場(chǎng)后，立即展開(kāi)現場(chǎng)處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施，同時(shí)安排專(zhuān)人進(jìn)行大氣監測。
★事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約2510萬(wàn)元。
★事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
嚴重違規采用熱氨融霜方式，導致發(fā)生液錘現象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
（二）間接原因
1、翁牌公司：
（1）違規設計、違規施工和違規生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側，建設違法構筑物，并將設備設施移至西側構筑物內組織生產(chǎn)。
（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域、預留的水產(chǎn)精深加工區域及部分水產(chǎn)加工整理車(chē)間改為冷庫等。
（3）水融霜設備缺失，無(wú)法按規程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無(wú)單凍機熱氨融霜的操作規程，違規進(jìn)行熱氨融霜。
（4）氨調節站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門(mén)時(shí)，無(wú)法同時(shí)對融霜的關(guān)鍵計量設備進(jìn)行監測。
（5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車(chē)間組織生產(chǎn)。
（6）安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及安全技術(shù)操作規程不健全；未按有關(guān)法規和國家標準對重大危險源進(jìn)行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。
（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓。
（8）擅自安排臨時(shí)用工，未對臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素。
2、政府監管部門(mén)
寶山區政府、寶山城市工業(yè)園區、區質(zhì)量技監局、區安全監管局、區規土局以及區公安消防支隊履職不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8?31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
★事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1、翁牌公司人員
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長(cháng)、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局，違法建設構筑物，將設備交給無(wú)資格人員進(jìn)行設計和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；未按有關(guān)法規和國家標準對重大危險源進(jìn)行辨識。對事故發(fā)生負有直接責任。
（2）繆柏強，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實(shí)安全技術(shù)規程及操作規程，員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未按有關(guān)法規和國家標準對重大危險源進(jìn)行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對事故發(fā)生負有直接責任。
（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負責人違法改建加工車(chē)間、本人無(wú)設計制冷系統壓力管道專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設計單凍機生產(chǎn)線(xiàn)。對事故發(fā)生負有直接責任。
（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規對加工車(chē)間的單凍機進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對事故發(fā)生負有直接責任。
（5）陳永標，承接翁牌公司業(yè)務(wù)的個(gè)人。違法承接單凍機生產(chǎn)線(xiàn)管線(xiàn)施工建設，單凍機生產(chǎn)線(xiàn)管線(xiàn)焊接不符合技術(shù)規范要求，存在重大安全隱患。對事故發(fā)生負有直接責任。
公安機關(guān)已對上述五名人員采取強制措施，建議司法機關(guān)以涉嫌重大責任事故罪，依法追究刑事責任。
（6）陳倍利，翁牌公司加工車(chē)間實(shí)際負責人。擅自安排臨時(shí)用工，未對臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全教育培訓；未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素，違法組織生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結束后，視情追究相應的責任。
（7）樂(lè )素英，翁牌公司加工車(chē)間主任。作為企業(yè)部門(mén)安全生產(chǎn)第一責任人，未對招用的臨時(shí)用工進(jìn)行上崗教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素。對事故發(fā)生負有直接責任。
鑒于樂(lè )素英在事故中死亡，建議不予追究責任。
（8）虞和鳴，翁牌公司顧問(wèn)。在擔任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有責任。
（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不具備特種設備管理人員和操作人員資格，無(wú)證上崗。對事故發(fā)生負有責任。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動(dòng)關(guān)系的處理。
2、政府部門(mén)人員
（1）袁興虎，寶山區規土局城市工業(yè)園區規土所所長(cháng)助理（主持工作）。對翁牌公司長(cháng)期存在的多處違法建筑未及時(shí)發(fā)現、報告和制止。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。
（2）王忠民，寶山區規土局副局長(cháng)，分管監督檢查工作，負責聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區。未能指導、督促園區規土所建立違法建筑發(fā)現和查處機制，致使翁牌公司的違法建筑長(cháng)期得不到整治。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。
（3）段海東，寶山區質(zhì)量技監局特種設備監察科科長(cháng)。未有效履行特種設備安全監察工作職責，對檢查發(fā)現翁牌公司特種設備操作人員無(wú)證上崗的問(wèn)題督促整改不力，對企業(yè)違規改建壓力管道的問(wèn)題失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予行政降級處分。
（4）陳岸，寶山區質(zhì)量技監局副局長(cháng)，分管特種設備安全監察工作。對轄區內特種設備安全監察管理缺失等問(wèn)題失察，對分管的特種設備安全監察科履職情況指導、督促不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
（5）孫曉峰，寶山區質(zhì)量技監局局長(cháng)。未認真落實(shí)開(kāi)展液氨裝置專(zhuān)項檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對特種設備安全監察工作督促檢查不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。
（6）趙建華，寶山區安全監管局副局長(cháng)，分管危險化學(xué)品綜合監管工作。對寶山城市工業(yè)園區危險化學(xué)品重大危險源辨識工作指導、監督不到位。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。
（7）周健德，寶山區安全監管局局長(cháng)。未嚴格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認真組織開(kāi)展轄區內安全生產(chǎn)檢查工作；對本部門(mén)履行安全監管職責督促指導不力。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。
（8）葉永飛，寶山區公安消防支隊副支隊長(cháng)，分管防火工作。未認真落實(shí)消防安全方面的法律法規，未嚴格執行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對分管部門(mén)開(kāi)展消防監督管理工作不力的情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。