一、事故經(jīng)過(guò)

　　4月15日，陜西略陽(yáng)發(fā)電廠(chǎng)汽機分場(chǎng)水工班大修4號機力塔風(fēng)機。檢修工作負責人是蔡×，工作班成員共10人，其中有5名工人，2名子弟學(xué)校教師（子弟校停辦、臨時(shí)安排在該班勞動(dòng)）4名電力技校實(shí)習學(xué)生，水工班的班長(cháng)請假，安排本班工人張×（男，30歲）臨時(shí)帶班，負責班上的工作和4號機力塔風(fēng)機的檢修工作。4號機力塔風(fēng)機從3月19日開(kāi)始大修，到4月14日為止，大部分工作已經(jīng)結束。電動(dòng)機做了試轉，只剩下機械部分的葉片組裝工作尚未進(jìn)行。4月15日上午上班后不久，張×對工作負責人蔡×講：今天把風(fēng)機再試轉一下（因昨天試轉時(shí)油檔的橡皮油封有問(wèn)題，進(jìn)行了更換，需再試一下是否漏油）。蔡表示同意，他倆并未商定試轉的具體時(shí)間和聯(lián)系方法，約9時(shí)20分，張×催工作班成員趕快上塔工作，于是，工作負責人先上去，張×和其他成員隨后再上到4號機力塔內16m高的風(fēng)機檢修平臺處，調正昨天已安裝上的風(fēng)機輪轂（俗稱(chēng)米字頭，風(fēng)機的葉片安裝在它的周?chē)?，但這時(shí)還未裝葉片），張×在上機力塔前，曾擅自一人去聯(lián)系給4號風(fēng)機送電源的事情，岸邊水泵房值班員胡×根據張×的要求，打電話(huà)給電氣運行班，要求派人給4號風(fēng)機送電，電氣運行班即來(lái)了兩位值班員，讓胡×填寫(xiě)了《送電通知單》，隨后于9時(shí)56分給4號風(fēng)機送上了電源，在電氣運行人員送電時(shí)，胡×啟動(dòng)了風(fēng)機的潤滑油泵，又登上4號機力塔，打開(kāi)了風(fēng)機齒輪箱的進(jìn)油門(mén)。在機力塔風(fēng)筒外面的平臺上，張×問(wèn)胡ד電氣來(lái)人了嗎”？胡×說(shuō)“來(lái)了”。張×對胡×說(shuō)：“你先把油壓頂高一點(diǎn)”，胡×說(shuō)他頂過(guò)了。張×又查看了油壓表。胡×在機力塔平臺上正向下塔的方向走時(shí)，張×向胡×喊：“小胡，你轉的時(shí)候看我的手勢”。意思是他向胡×打手勢后，胡×再啟動(dòng)風(fēng)機（他們過(guò)去也這樣做過(guò)）。據張×講，胡×聽(tīng)了這話(huà)后點(diǎn)了一下頭，但是，胡×講，張×叫他下去把風(fēng)機轉起來(lái)，并沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)張×說(shuō)打手勢再啟動(dòng)的話(huà)，兩個(gè)人的說(shuō)法不完全一致。胡×下塔后，張×又走進(jìn)風(fēng)筒內，同大家一起繼續在風(fēng)機的輪轂上工作。

　　胡×下塔后約3～4min，即9時(shí)58分左右，風(fēng)機轉起來(lái)了，此時(shí)，有兩個(gè)人蹲在輪轂周?chē)钠脚_上，另人兩個(gè)工作班成員下塔去取東西，未在檢修現場(chǎng)，風(fēng)機轉動(dòng)后，將6個(gè)人甩下平臺，跌到4.2m深的塑料除水器層，緩沖了一下，砸壞除水器。又下墜3m多。掉到配水槽下面的淋水格柵上。在現場(chǎng)的8個(gè)人中，只有兩個(gè)人幸免受傷，及時(shí)躲開(kāi)旋轉的風(fēng)機輪轂，跑了出來(lái)，一個(gè)是工作負責人蔡×，一個(gè)是工人楊×，蔡跑出來(lái)后即趕快去按事故按鈕，然后又跑進(jìn)塔內，抓住管道跳下去搶救受傷者，楊即跑到風(fēng)筒外面的平臺上，向下邊的值班室喊：“趕快切電，人被打了”，然后她又跑下去叫人搶救，隨即很快來(lái)了好幾十個(gè)人，將傷者抬下，用救護車(chē)送往醫院，經(jīng)醫院初步診斷：

　　馮×，男，18歲，技校實(shí)習學(xué)生，重度顱腦損傷，右肱骨骨折。

　　馬×，男，18歲，技校實(shí)習學(xué)生，第三腰椎壓縮性骨折，腦震蕩。

　　肖×，女，34歲，工人，左肱骨骨折，第三腰椎橫突骨折，腦震蕩。

　　張×，男，30歲，工人，顱底骨折，軟組織挫傷。

　　蘇×，男，21歲，工人，凳面部軟組織貫通性撕裂傷，左下頜骨粉碎性骨折。

　　高×，男，23歲，教師，腦震蕩，頭皮裂傷。

　　二、事故原因

　　經(jīng)調查分析認為，這次事故是由于一系列的嚴重違章行為造成的主要為：

　　違反《電業(yè)安全工作規程》熱力和機械部分第293條關(guān)于轉動(dòng)機械試運行啟動(dòng)時(shí)人員應先遠離的規定。

　?。?）違反部頒布《發(fā)電廠(chǎng)廠(chǎng)用電動(dòng)機運行規程》第29條關(guān)于負責電動(dòng)機啟動(dòng)和運行的人員，應在電動(dòng)機合閘前檢查工作現場(chǎng)無(wú)人工作的規定。

　?。?）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠(chǎng)兩票考核標準（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設備送電試轉時(shí)，應由工作負責人將工作組成員撤出，交回工作票的規定。

　?。?）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠(chǎng)兩票考核標準（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設備送電試轉時(shí)，應由工作負責人將工作組成員撤出，交回工作票的規定。

　?。?）違反廠(chǎng)頒《電動(dòng)機運行規程》第16條中關(guān)于工作負責人要求送電試轉時(shí)，應絕對保證機械部分無(wú)人工作的規定。

　?。?）張×不是工作負責人，卻擅自聯(lián)系送電試轉風(fēng)機，事前事后均未告知工作負責人和工作組其他成員。泵房值班員胡×在張×要求送電試轉風(fēng)機時(shí)，未要求交回工作票。也未到檢修現場(chǎng)進(jìn)行檢查，就受理了非工作負責人的送電要求，向電氣運行人員聯(lián)系送電。

　?。?）胡×，岸邊泵房值班員，嚴重違反規章制度，接受非工作負責人的送電要求并聯(lián)系電氣人員送電，未收回檢修工作票，使正在檢修中的4號機力塔風(fēng)機處于帶電狀態(tài)，又在合閘啟動(dòng)前未到工作現場(chǎng)檢查，盲目合閘啟動(dòng)，是造成這次事故的直接原因。

　?。?）張×，工作組成員，本人非工作負責人卻擅自聯(lián)系送電，事前事后均未告知工作負責人和工作組成員，使設備在檢修時(shí)處于帶電狀態(tài)，又錯誤地聯(lián)系啟動(dòng)風(fēng)機，也是造成這次事故的直接原因。

　?。?）汽機分場(chǎng)主任、支部書(shū)記、安全第一責任人騫×，對安全工作管理不嚴，致使這次工作中發(fā)生一系列的違章行為。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）管理不嚴，教育不夠。這次事故的發(fā)生絕不是偶然的。是平時(shí)對職工安全思想教育不夠，安全管理工作不嚴的必然結果。從形式上看，檢修有工作票，送電有通知單，但在具體工作執行的過(guò)程中卻馬馬虎虎，流于形式，以至于有些人養成了習慣性違章行為。如有些檢修人員不戴安全帽，轉動(dòng)機械試轉不交回工作票等。也說(shuō)明了領(lǐng)導人員對這些習慣性違章行為監督檢查不夠，制止不力，終于導致了這次重大事故的發(fā)生。

　?。?）這次事故還暴露出檢修班組沒(méi)有認真執行每天開(kāi)工前的兩交底制度。工作負責人對工作組成員的行為監督檢查不夠，沒(méi)有盡到安全組織工作的責任。有關(guān)規程制度不夠完善，對轉動(dòng)機械檢修中如何防止誤起動(dòng)，沒(méi)有明確應采取的制動(dòng)措施。風(fēng)機檢修平臺原設計的固定欄桿只有300mm高，沒(méi)有及時(shí)制做檢修中應加高的活動(dòng)欄桿，有些人員的技術(shù)素質(zhì)太低，運行值班員對設備狀態(tài)不甚清楚，對所擔任的工作應執行的規程制度不夠熟悉，這些教訓都應該認真吸取。

　　四、防范措施

　?。?）組織全廠(chǎng)職工認真學(xué)習《電業(yè)安全工作規程》，并考試，考試不合格者不得工作，直至合格為止。

　?。?）生產(chǎn)人員認真學(xué)習廠(chǎng)頒發(fā)的《運行管理制度》、《電動(dòng)機運行規程》及其它專(zhuān)業(yè)技術(shù)規程并進(jìn)行考試。

　?。?）組織工程技術(shù)人員修訂廠(chǎng)頒《停送電聯(lián)系制度》、《電動(dòng)機運行規程》，預訂《實(shí)習人員管理制度》等并頒發(fā)執行。

　?。?）完善檢修安全技術(shù)措施：

　　1）進(jìn)一步研究檢修人員工作時(shí)防止轉動(dòng)機械誤啟動(dòng)的制動(dòng)措施。

　　2）機力塔風(fēng)機檢修時(shí)在工作平臺周?chē)友b不低于1m的臨時(shí)遮欄，并根據需要裝設安全網(wǎng)，工作完后拆除。

　?。?）凡進(jìn)入檢修現場(chǎng)的人員必須戴安全帽。把它作為一項鐵的紀律貫徹執行，并列入安全考核制度，任何人不得違反。

　?。?）加強安全思想教育，黨、政、工、團各部門(mén)，利用一切宣傳工具。大力宣傳“安全第一、預防為主”的方針。在全廠(chǎng)樹(shù)立起“遵章守紀光榮、違章違紀可恥”的良好風(fēng)氣。

　?。?）各級安全第一責任人必須真正到位。必須親自主持召開(kāi)安全分析會(huì )和檢查基層安全活動(dòng)情況。

　?。?）在加強思想教育的同時(shí)，由廠(chǎng)長(cháng)發(fā)布制止違章違紀的禁令，堅決制止違章作業(yè)。
?