一、事故經(jīng)過(guò)

　　二道江發(fā)電廠(chǎng)1號爐大修從1979年12月5日開(kāi)始，燃料分場(chǎng)工人宋×被派到鍋爐分場(chǎng)過(guò)熱器三班支援大修工程，與本班的紀××、嚴××、于××三人在0m擔任過(guò)熱器管頭打銹工作。

　　30日6時(shí)20分左右，當班的過(guò)熱器管打銹工作基本完成，宋去喝水，同時(shí)主動(dòng)打來(lái)一壺水，要給在40m工作的同志送去，于是把水壺放進(jìn)吊車(chē)斗內（四框固定的鋼結構內升降斗），并把最后一排打完銹的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距離零米800mm高的吊斗上，讓嚴給起吊信號，嚴讓宋往里點(diǎn)，宋往里站了站，并說(shuō)不要緊，嚴給了第一次起吊信號，吊車(chē)司機張XX在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽(tīng)見(jiàn)信號，立即跑回19m吊斗操作處，嚴給了第二次起吊信號后開(kāi)始起吊，嚴見(jiàn)吊斗緩緩上升至7.5m，吊斗下掛的過(guò)熱器管也離開(kāi)地面，開(kāi)始正常起動(dòng)，嚴坐到附近的紀、于身邊一起休息。

　　約6時(shí)25分，聽(tīng)到一響聲，紀、嚴馬上跑過(guò)去，發(fā)現是宋掉下來(lái)，于XX馬上跑到14m處報信，并分頭找醫生，向領(lǐng)導匯報，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　二、事故原因

　?。?）宋是怎樣掉下來(lái)的？沒(méi)人看見(jiàn)，根據現場(chǎng)檢查情況分析，認為宋跳上吊斗后面向車(chē)門(mén)站立，當吊斗通過(guò)7.5m層，在8.5～9.5m之間，將頭部從吊斗西側的400mm×400mm的鐵絲網(wǎng)遮欄制品處伸出車(chē)外，突然被9.5m處的框架角鐵與吊斗鐵板卡住，角鐵卡在右側嘴上，鐵板卡在左側頸部切壞致死，是此次事故的直接原因。

　?。?）吊斗長(cháng)期使用中，上部鐵絲網(wǎng)遮欄有些地方損壞，鍋爐瓦工班為傳送保溫磚等檢修材料的方便，用剪刀將鐵絲網(wǎng)剪成一個(gè)缺口，于是這個(gè)缺口就留下了隱患。宋×本人違章跳入吊斗，隨吊斗上鍋爐高層處無(wú)人制止，是造成此次事故的起因。

　?。?）吊斗車(chē)管理混亂，防護措施不完善，貫徹制度不嚴格是造成此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）從12月5日大修工作開(kāi)始至30日事故發(fā)生，吊車(chē)在26天的使用中，吊斗鋼絲網(wǎng)遮欄損壞缺口，并沒(méi)有引起各級領(lǐng)導的重視和作業(yè)人員的注意，為事故的發(fā)生埋下了隱患，暴露出貫徹安全第一方針沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。

　?。?）吊斗是這次大修主要運輸工具，以前和這次大修中有些人坐過(guò)吊斗，過(guò)去口頭上規定過(guò)不準吊斗上坐人，在外來(lái)人員較多，新來(lái)人員不清楚吊斗不準坐人的規定，宋坐吊斗送水，在場(chǎng)的嚴、紀、于和吊車(chē)司機張都沒(méi)有制止，可見(jiàn)違章作業(yè)習以為常。嚴重違反了安規，違反了關(guān)于不準作業(yè)人員站在吊物上，隨吊物上下等有關(guān)規定。

　?。?）當給了第一次起吊信號時(shí)，吊車(chē)司機張××在40m處協(xié)助安裝過(guò)熱器管，聽(tīng)見(jiàn)信號后，立即跑回19m吊斗操作處，給了第二次起吊信號張××趕回19m操作處開(kāi)始起吊，是在精神過(guò)于緊張下進(jìn)行操作。

　?。?）吊斗緩緩上升至7.5m時(shí)，吊斗下吊掛的過(guò)熱器管也離開(kāi)地面，開(kāi)始正常起吊，指揮和監護人嚴坐到附近的紀、于一起休息，說(shuō)明吊斗上升到7.5～9.5m之間是在沒(méi)有指揮和監護人的情況下操作的，造成宋怎樣掉下來(lái)的，沒(méi)有看見(jiàn)，嚴重違反了《安規》第683條：“起重工作應有統一的信號，起重機操作人員應根據指揮人員的信號來(lái)進(jìn)行操作，操作人員看不見(jiàn)信號時(shí)不準操作”的規定。

　　四、防范措施

　?。?）重申吊斗禁止載人的規定，做到分場(chǎng)每個(gè)職工明白，并將這一規定編入規程，吊斗上應掛“嚴禁坐吊斗”的明顯警告牌。

　?。?）吊斗不完整的部位及時(shí)處理，對吊車(chē)系統定期進(jìn)行檢查，有缺陷及時(shí)消除，按規程作好欄桿、護板等防墜措施，吊車(chē)使用后加鎖。

　?。?）檢修開(kāi)工前必須進(jìn)行充分的安全教育，對重點(diǎn)項目和部位制定具體的安全措施，并加以實(shí)施。

　?。?）認真吸取這次死亡事故教訓，開(kāi)展一次全廠(chǎng)性的安全大檢查，堵塞漏洞，扎扎實(shí)實(shí)地做好安全生產(chǎn)工作。
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