事故時(shí)間： 2013? 年4? 月 13? 日 12? 時(shí)
??????? 事故地點(diǎn)： 焦化廠(chǎng)一回收作業(yè)區制酸區域
??????? 事故類(lèi)別： 中毒和窒息
??????? 傷亡情況：一人死亡? 王 X 智，男，21 歲，四川達州人，制酸工，操作工小組長(cháng)，從事本工種工齡 2 年零 3 個(gè)月，持?；凡僮髯C，三級教育合格。
??????? 事故概況：
??????? 2013 年 4 月 13 日上午，焦化廠(chǎng)一回收作業(yè)區酸氣管道發(fā)生堵塞。9:37分，中控室切斷酸氣切斷閥，關(guān)閉酸氣調節閥，操作工王 X 智和工友楊××到現場(chǎng)操作， 王 X 智關(guān)閉進(jìn)酸氣捕霧器的閘閥和 Y 型過(guò)濾器前酸氣閘閥。10:30 左右鉗工汪×和胡××到現場(chǎng)拆下 Y 型過(guò)濾器和阻火器，楊××將拆下的 Y 型過(guò)濾器和阻火器清洗干凈。11 點(diǎn)左右，王 X 智打開(kāi) Y 型過(guò)濾器前酸氣閘閥和清掃蒸汽閥門(mén)用蒸汽清掃酸氣管道后，人員全部離開(kāi)現場(chǎng)。11:50 左右，操工小組長(cháng)王 X 智安排楊××到中控室等待恢復系統，自己獨自一人到現場(chǎng)檢查管道是否清理干凈。12:00 有同事聯(lián)系中控室，說(shuō)王 X 智的電話(huà)沒(méi)人接，楊××立即去現場(chǎng)，發(fā)現王 X 智躺在地上，身邊的便攜式硫化氫報警儀在報警，立即到中控室和另外一名粗苯工劉××穿戴空氣呼吸器，到現場(chǎng)將王 X 智抬到安全位置進(jìn)行現場(chǎng)急救，并撥打 120、聯(lián)系調度室和相關(guān)領(lǐng)導。12:56 經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。
??????? 事故原因 ：
??????? 1 、直接原因
??????? 檢修操作程序和危險作業(yè)確認措施不到位。王 X 智切斷了酸汽管道氣源，但并未對有毒有害氣源采取有效隔斷（加堵盲板等）措施，處理完酸汽管道堵塞故障（清洗過(guò)濾器和阻火器）后，獨自一人在確認時(shí)，先關(guān)閉了清掃蒸汽，然后到 Y 型過(guò)濾器處蹲下檢查，此時(shí)酸汽管道內殘余硫化氫從管內逸出（當用蒸汽清掃酸氣管道時(shí)，管道內的堵塞物包括萘、焦末、含硫化合物被高溫蒸汽逐漸清通，殘余硫化氫溢出），其吸入了殘余的硫化氫氣體暈倒在 Y 型過(guò)濾器處，持續吸入硫化氫導致發(fā)生重度中毒。
??????? 2 、間接原因
??????? 1）清掃作業(yè)的技術(shù)措施不足。酸氣管道清掃前，未對該管道實(shí)施堵盲板等可靠切斷；清掃酸氣時(shí)未設置中和反應罐，硫化氫未被堿性物質(zhì)中和前毒性仍在。高濃度的硫化氫氣體比空氣重，在被清掃出管道后仍聚焦在周?chē)?br> ??????? 2）作業(yè)人員安全防護用品配戴不足。在進(jìn)入有毒氣體逸散區域時(shí)，未穿戴專(zhuān)門(mén)的防護用品。
??????? 3）現場(chǎng)安全監控措施不到位。有毒氣體逸散區域未設置固定檢測報警裝置和視頻監控設施，導致人員進(jìn)入現場(chǎng)后不能及時(shí)發(fā)現危險，發(fā)生中毒事故后也無(wú)法及時(shí)發(fā)現和搶救。
??????? 4）制酸設備系統停產(chǎn)操作技術(shù)規程缺乏酸氣等危險品介質(zhì)可靠切斷的相關(guān)規定。
??????? 5）危險作業(yè)審批、現場(chǎng)安全監護制度不落實(shí)。
??????? 6）在清掃工作中，未按廠(chǎng)相關(guān)管理制度和操作規程執行，未編制清掃方案和安全措施。
??????? 7）對員工的教育培訓不到位，對高濃度的硫化氫氣體的安全防護知識教育不足。
??????? 事故性質(zhì)： 安全責任事故
??????? 預防措施 ：
??????? 1、事故區域制酸系統停產(chǎn)整頓，排查隱患，待整改措施到位，經(jīng)有關(guān)部門(mén)審查批準后才能恢復生產(chǎn)。
??????? ２、脫硫-制酸生產(chǎn)單元，需根據其工藝、設備、物料的特性和人員的生產(chǎn)作業(yè)活動(dòng)特點(diǎn)，以系統的觀(guān)念，辨識危險有害因素，建立、完善安全管理制度、檢修管理制度和安全操作技術(shù)規程；規程中須包含作業(yè)安全防護要求和應急處置措施或要點(diǎn)。
??????? ３、制酸區域日常檢修處理時(shí)，必須制定方案，完善脫硫-制酸工段危險品介質(zhì)實(shí)施可靠切斷的裝置，經(jīng)審批后才能實(shí)施，相應的監護和防護措施必須到位，并擬定酸氣管道禁止直接對空外排 H2S 氣體的措施。
??????? ４、制酸區域增設視頻監控系統，配置固定式 H2S 檢測報警儀。
??????? ５、制酸區域現場(chǎng)操作必須佩戴防爆型對講機。
??????? ６、加強硫化氫安全技術(shù)特性的培訓，提高職工的辨識能力，嚴格按照崗位操作規程執行。
??????? ７、以本次事故為例，在全廠(chǎng)范圍內進(jìn)一步開(kāi)展安全隱患排查整治，提高安全生產(chǎn)保障能力；持續開(kāi)展安全技能教育，提高職工的安全操作技能和安全防范意識；強化對檢修作業(yè)的安全監督管理。
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