事故經(jīng)過(guò)：
2009年8月24日15時(shí)30分，臨汾志強鋼鐵有限公司煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)車(chē)某某在2#高爐值班室召集副廠(chǎng)長(cháng)郝某某、車(chē)間主任譚某某、煤氣技師王某某、2#高爐爐長(cháng)盧某某。召開(kāi)1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉為3#高爐供煤氣專(zhuān)題會(huì )，會(huì )議決定：2#高爐空料線(xiàn)停爐，要將3#高爐煤氣引到1#高爐，會(huì )議同時(shí)強調由調度通知3#高爐配合切斷煤氣來(lái)源后進(jìn)行，具體工作由技師王某某負責。
2#高爐休風(fēng)以后，技師王某某安排由熱風(fēng)工盧某某、田兩職工負責關(guān)閉2#高爐除塵箱體所有眼睛閥;由另兩名熱風(fēng)工逯某某、田某某負責關(guān)閉2#眼睛閥。要實(shí)現3#高爐煤氣引到1#高爐，必須要打開(kāi)3#眼睛閥。到了3#眼睛閥下面，發(fā)現煤氣壓力高，煤氣壓力表顯示25KPa，去3#高爐聯(lián)系。17時(shí)40分3#高爐熱風(fēng)班長(cháng)楊某某接到了l#高爐要引煤氣通知，便去現場(chǎng)配合，王某某通知楊某某把4#煤氣蝶閥關(guān)閉(4#閥與3#閥在一個(gè)管道上，關(guān)4#蝶閥目的是降低管道內煤氣的壓力)，并說(shuō)什么時(shí)候開(kāi)等他的電話(huà)。4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，王某某順手將煤氣壓力表下面的排污閥開(kāi)了一下(煤氣壓力表、排污閥通過(guò)三通連接)，然后再關(guān)閉，此時(shí)煤氣壓力顯示為零，就開(kāi)始組織熱風(fēng)工上高位平臺，進(jìn)行翻3#眼睛閥操作。
逯某某、李某某、田某某、盧某某四人帶上煤氣報警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺(平臺距地面7.2m)，現場(chǎng)測試煤氣報警器不報警，帶著(zhù)防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李某某、田某某很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開(kāi)(共三根絲杠，成120度夾角分布)，逯某某用一個(gè)扳手、一個(gè)管鉗擰不動(dòng)西面的絲杠，田某某就用大錘在東面砸，此時(shí)眼睛閥松動(dòng)了10cm左右，突然一股煤氣從松動(dòng)的法蘭處噴出，逯某叫了一聲“快撤”，但為時(shí)已晚，4平方米的平臺，沒(méi)有地方躲，逯某就趴到了平臺的西邊，李某某、田某、盧某某中毒倒在了平臺的東面，此時(shí)在下監護的王某某發(fā)現情況不正常，便爬上爬梯進(jìn)行搶救。這時(shí)處理完高爐事務(wù)的車(chē)間主任譚某某來(lái)到現場(chǎng)，發(fā)現平臺上的人員倒下，王某某同在地上，就立即通知救人。
值班工長(cháng)黃某某聽(tīng)到爐長(cháng)說(shuō)有人煤氣中毒，就帶領(lǐng)高爐上的人到現場(chǎng)，第一次爬上梯子，拉不動(dòng)人，就又下來(lái)再上，準備用繩子將中毒者放下來(lái)，在系繩子的過(guò)程中也中毒，從約6米高度掉了下來(lái)。
事故發(fā)生以后，公司、廠(chǎng)領(lǐng)導及有關(guān)負責人迅速趕到現場(chǎng)，組織搶救。首先將摔下來(lái)的兩個(gè)人送往醫院，同時(shí)安排人員切斷煤氣，調來(lái)鏟車(chē)，救援人員上到平臺將中毒人員放到地面，迅速送往醫院。李某某、田某某、盧某某三人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡，黃某某、逯某某脫離危險，王某某傷勢嚴重，目前已脫離危險。
事故原因及性質(zhì)：
1、煤氣技師王某某組織從3#高爐向1#高爐引煤氣烘爐作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有嚴格執行廠(chǎng)部專(zhuān)題會(huì )議決定，翻3#眼睛閥時(shí)，沒(méi)有對4#眼睛閥進(jìn)行完全切斷，錯誤地判斷煤氣管道內沒(méi)有壓力。
2、在3#眼睛閥生銹不靈活打不開(kāi)情況下，作業(yè)人員違章砸閥門(mén)時(shí)，造成大量煤氣涌出。
3、作業(yè)人員沒(méi)有佩戴安全防毒面具。
4、上下作業(yè)平臺為直梯且無(wú)護籠，用14mm的圓鋼制作，與基礎支架焊接不牢，人員上、下不方便，不符合煤氣區作業(yè)安全要求，緊急情況下，人員無(wú)法迅速撤離。
5、事故發(fā)生后救護人員沒(méi)有采取有效的防護措施就進(jìn)入現場(chǎng)搶救，導致事故受傷人員增多。
6、在對3#眼睛閥進(jìn)行操作過(guò)程中，現場(chǎng)沒(méi)有安全管理部門(mén)和專(zhuān)職管理人員進(jìn)行監護。雖有措施，但沒(méi)有認真執行。
7、從4#煤氣眼睛閥到3#煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒(méi)有安裝煤氣放散閥，不能有效排出管道里的煤氣。
8、企業(yè)領(lǐng)導安全第一的思想不牢，安全意識淡薄，存在僥幸心理，沒(méi)有把“以人為本”的理念放到首位;職工素質(zhì)低，安全技術(shù)培訓不到位，不懂得基本的煤氣作業(yè)知識。
預防措施：
1、該企業(yè)要認真學(xué)習國家安全生產(chǎn)法律、法規和有關(guān)規定，開(kāi)展各級管理人員的安全意識教育，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想。
2、責令該企業(yè)立即停產(chǎn)開(kāi)展安全大檢查，組織檢修，對不符合要求的部件及安全裝置進(jìn)行維修或更換，如眼睛閥、平臺直梯，煤氣管道上增加放散閥等。在全公司范圍內進(jìn)行安全隱患大排查，經(jīng)區政府主管部門(mén)組織專(zhuān)家驗收合格后方可復產(chǎn)。
3、增加安全和科技投入，提高企業(yè)的技術(shù)裝備水平，危險場(chǎng)所采用自動(dòng)化程度較高的設備設施，實(shí)現企業(yè)本質(zhì)安全，提高生產(chǎn)技術(shù)水平。
4、強化安全教育和培訓，提高職工隊伍的整體素質(zhì);加強安全管理，杜絕三違現象。
5、加強設備日常點(diǎn)檢維護，嚴格執行設備定修制度。
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