［序］5月14日，辛店電廠(chǎng)#4爐掉焦造成MFT動(dòng)作跳機，因運行監視調整不及時(shí)、運行方式不合理，在停機過(guò)程中高、中壓缸經(jīng)汽封進(jìn)水。幸未擴大成為重大設備損壞事故。本次事故造成機組停用47小時(shí)。

5月14日19:34#4爐爐膛掉焦，就地一聲沉悶響聲，火焰監視器變暗后亮，“爐膛壓力高”信號報警，爐MFT動(dòng)作，首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”（先負后正，—1919pa、＋3177 pa），聯(lián)跳甲制粉系統，乙火檢風(fēng)機跳閘、甲火檢風(fēng)機聯(lián)啟， #4爐滅火。機、電跳閘，#4機組負荷由167MW下降到0。交流潤滑油泵聯(lián)動(dòng)，主汽門(mén)關(guān)閉。6KV Ⅲ段工作電源跳閘，備用電源自投成功。查保護，爐首出原因“爐膛壓力高Ⅲ值”。

??? 19:34確認#4機交流潤滑油泵聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)成功，關(guān)閉#4機主蒸汽電動(dòng)隔離門(mén)，全開(kāi)凝汽器真空破壞門(mén)，開(kāi)#4機主蒸汽及本體相關(guān)疏水閥門(mén)。關(guān)閉#4機二抽至爐側抽汽母管閥門(mén)，開(kāi)#4爐自用蒸汽至爐側抽汽母管閥門(mén)，進(jìn)行爐膛吹掃。

??? 19:35#4機軸封汽源由#4機除氧器倒為抽汽母管供給。

??? 19:36開(kāi)啟凝結器和除氧器補水門(mén)，維持凝結器、除氧器水位。

??? 19:37聯(lián)系#1機增負荷，提高抽汽母管壓力，同時(shí)調整軸封供汽壓力。

??? 19:46發(fā)現高壓缸前后、中壓缸前汽封冒汽水，開(kāi)大抽汽母管疏水門(mén)。

??? 19:51#4機轉子靜止，惰走時(shí)間17分鐘（原27分鐘），投連續盤(pán)車(chē)，CRT顯示電流在11～18A之間擺動(dòng)，就地電流在14～24 A之間擺動(dòng)，測大軸撓度#1/2瓦為90/120μm。

??? 19:57中壓下缸內壁溫度急劇下降，由487℃降至70℃。20:17最低68℃。

??? 20:04#4機盤(pán)車(chē)掉閘，手動(dòng)盤(pán)車(chē)不動(dòng)。

??? 20:10高壓內缸上缸內壁溫度460℃，高壓內缸下缸內壁溫度440℃，中壓上缸內壁溫度480℃，中壓下缸內壁溫度70℃，根據現場(chǎng)狀況，采取悶缸處理措施。降凝汽器真空到零，停#4機軸封供汽，關(guān)閉所有與汽缸連接閥門(mén)，解列#4機段抽汽母管（關(guān)閉#3、4機抽汽母管聯(lián)絡(luò )門(mén)）。

??? 16日6:30，高壓外缸上下缸溫差20℃（上321℃，下301℃），中壓缸上下缸溫差63℃（上228℃，下165℃），經(jīng)分析研究決定投盤(pán)車(chē)。

??? 6:59試投盤(pán)車(chē)一次成功。電流有輕微擺動(dòng)（范圍9.8-10A，原始電流為9.5A），測大軸撓度：#1瓦50μm（原始值35μm），#2瓦150μm（原始值50μm）。連續盤(pán)車(chē)后，12:40大軸撓度恢復正常值（#1瓦40μm，#2瓦70μm），電流穩定，恢復正常。

??? 16日18:30報竣工，轉入備用。根據電網(wǎng)調度要求，17日開(kāi)機迎晚峰。

??? 17日10:30鍋爐點(diǎn)火，16:06高壓內缸內壁溫度236/234℃，中壓缸內壁溫度152/144℃，16：05主蒸汽參數：壓力2.31MPa、溫度319℃，達到?jīng)_轉條件沖轉。16:11轉速升至500r/min，全面檢查無(wú)異常。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振7μm，軸振11μm；#2瓦瓦振15μm，軸振33/30μm；#3瓦瓦振9μm，軸振38μm。

??? 16:18升速，16:22轉速升至1000r/min中速暖機。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振6.7μm，軸振12.7μm；#2瓦瓦振34.4μm，軸振52/38μm；#3瓦瓦振7μm，軸振29μm。

??? 17:09在進(jìn)行全面檢查正常后繼續升速，機組順利通過(guò)臨界轉速，17:18達額定轉速。振動(dòng)情況：#1瓦瓦振22.5μm，軸振34μm；#2瓦瓦振14.9μm，軸振126/78μm；#3瓦瓦振60.5μm，軸振109μm。全面檢查正常機組準備并列，。

??? 17:30發(fā)電機并列，帶負荷至30MW暖機，20:00開(kāi)始滑參數帶負荷。

??? 18日1:26，參數額定，帶負荷至150MW，振動(dòng)情況：#1瓦瓦振12.7μm，軸振14.8μm；#2瓦瓦振12.2μm，軸振63/38μm；#3瓦瓦振36μm，軸振81μm。機組正常運行。

1.入廠(chǎng)煤煤質(zhì)雜，廠(chǎng)家達60多家，由于燃料摻、配煤手段有限，造成入爐煤煤質(zhì)不穩定，使鍋爐燃燒調整不能及時(shí)適應。爐內空氣動(dòng)力場(chǎng)雖經(jīng)C級檢修進(jìn)行了調整,但仍未達到理想狀態(tài)，現仍存在強風(fēng)環(huán)直徑和貼壁風(fēng)速較大現象，運行中易造成掛焦。各給粉機一次風(fēng)壓不均(C1、C3等一次風(fēng)管動(dòng)壓變化幅值偏低約200Pa)，必須人為限制部分給粉機出力，造成各噴口風(fēng)粉濃度不一，使爐膛熱負荷分布不均，溫度高的部位容易形成結焦。缺乏風(fēng)粉在線(xiàn)監測裝置，運行人員只能依靠經(jīng)驗來(lái)調整，造成燃燒調整不佳，使爐內燃燒區域及上部水冷壁產(chǎn)生掛焦現象，焦塊逐漸增大直至發(fā)生掉焦，引起爐膛負壓大幅波動(dòng)，使爐內燃燒狀況惡化，局部爆燃，加上大塊焦渣掉入渣斗產(chǎn)生大量水蒸氣，使爐膛壓力迅速增大至鍋爐保護動(dòng)作值，引發(fā)MFT。

?? ?2.在汽輪機跳閘后，軸封供汽由除氧器汽平衡切至抽汽母管汽源時(shí)，運行人員監視調整不當，冷汽水通過(guò)軸封進(jìn)入汽缸，并導致上下缸溫差大，汽缸變形，盤(pán)車(chē)不動(dòng)。

??? 抽汽母管至機爐暖汽減溫減壓站（在爐零米）供汽管道屬改建設計施工，φ108管，長(cháng)約30米，抽汽母管至供汽站根部無(wú)一次門(mén)，無(wú)逆止門(mén)，供汽站閥門(mén)一次門(mén)前無(wú)疏水門(mén)，系統閥門(mén)均為改建留用的舊閥門(mén)，減溫減壓供汽站處于停運狀態(tài)。一、二期抽汽母管并列運行，二期抽汽母管汽源為#4機二、四段抽汽；由于#1機為減虧降參數（3MPa,450℃）帶20MW負荷運行，一期二三段壓力不足0.3MPa，低于母管壓力，不能投運，一期抽汽母管由#1爐自用蒸汽供汽，其管道較細供汽量少。穩定工況時(shí)抽汽母管壓力（0.5-0.8MPa）高于減溫水（給水泵密封水壓力0.5-0.7MPa）壓力，當#4機運行中發(fā)生跳機時(shí)，抽汽母管壓力迅速下降（根據壓力曲線(xiàn)最低0.13 MPa ），此時(shí)減溫水通過(guò)內漏的減溫水門(mén)經(jīng)供汽管道進(jìn)入抽汽母管，與管道內積水、#1爐自用蒸汽混和后作為軸封用汽進(jìn)入軸封，并經(jīng)過(guò)軸封進(jìn)入汽缸。

此種情況只在二期單臺機組運行，且廠(chǎng)房暖汽系統停運的特殊運行方式下才會(huì )發(fā)生。若兩臺機組同時(shí)運行，#3、4機抽汽母管并列，兩臺機均向抽汽母管供汽，即使是一臺機組跳閘抽汽母管壓力變化不大，故不會(huì )返水。若暖汽系統投運（冬季），也不會(huì )積存冷汽、水。

1.運行管理工作不細致，對特殊運行方式時(shí)存在的問(wèn)題沒(méi)有充分認識和采取有效措施，對防范重大事故的措施執行不到位，運行人員處理異常情況的事故預想存在漏洞。運行值班人員發(fā)現抽汽母管蒸汽壓力波動(dòng)，溫度下降，未采取果斷措施，破壞真空，停送軸封，僅僅采取打開(kāi)疏水門(mén)的手段疏水，造成汽機缸溫急劇下降；運行值班人員對主要參數監視不到位，發(fā)現轉子惰走時(shí)間明顯縮短時(shí)未正確判斷，采取有效對策，而是常規操作，繼續保持真空投盤(pán)車(chē)，延誤了處理時(shí)間，擴大了事故。

??? 2.入廠(chǎng)煤沒(méi)有建立主渠道，混配煤跟不上，煤質(zhì)不穩定；鍋爐空氣動(dòng)力場(chǎng)偏差大，運行人員安全生產(chǎn)警惕性放松，思想麻痹大意，燃燒監視、調整不及時(shí)，防結焦、掉焦措施不力，以至引發(fā)掉焦滅火事故。

??? 3.抽汽母管至暖汽系統設計不合理，盲管太長(cháng)，系統在靠近抽汽母管側未加裝一次門(mén)及逆止門(mén)，門(mén)前無(wú)疏水門(mén)。

??? 4.為減虧一期機組降參數運行，不能滿(mǎn)足汽機輔助汽源的參數、流量需要；暖汽系統停運后，與抽汽母管系統隔離措施不利，閥門(mén)內漏。

??? 5.對改建后系統結構不合理和存在問(wèn)題，特別是新老系統的接口上存在的重大問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現并采取有效措施。暴露了技術(shù)管理工作不細、不嚴、有漏洞，改建新增設備系統的管理不到位，如減溫減壓站投停操作無(wú)明確規定，致使停運后系統隔離措施不利。

發(fā)生本次事故的起因是鍋爐掉焦MFT跳機；在事故過(guò)程中運行人員處理不當使汽封進(jìn)水，是造成事故擴大的直接原因和主要原因；抽汽母管系統上存有的隱患和對供暖減溫減壓站管理不當，使抽汽母管積水，是本次事故擴大的重要原因，事故單位為運行部。

??? 1.當值單元長(cháng)喬英軍，為當班本單元機組的安全第一責任人，對本單元機組的安全運行和正確處理事故負有全面責任，事故處理不力，使事故擴大，對此次事故負主要責任。

??? 2.當值汽機主值班員付建偉，為當班本機安全運行第一責任人，對汽機的安全運行和事故處理負有首要責任。事故處理中判斷不準，處理不當，使事故擴大，對此次事故負次要責任。

??? 3.當值值長(cháng)魏修林，為本值安全運行第一責任人，對全值各機組的安全運行和事故處理的正確性負責，事故處理中，組織協(xié)調不力，監督指揮不當，對此次事故負重要責任。

??? 4.當值副值班員李眾德，為當班本爐安全運行第一責任人，應對鍋爐安全穩定運行負責，因燃燒調整不當，造成爐膛結焦掉焦，引發(fā)跳機事故，對此次事故負重要責任。

??? 5.當值副單元長(cháng)康廷，對本單元機組的安全運行和正確事故處理負有重要職責，對鍋爐燃燒調整監督指導不到位，造成爐膛掉焦并引發(fā)跳機，對此次事故負重要責任。

??? 6.廠(chǎng)長(cháng)彭文曉，為全廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，抓安全生產(chǎn)工作不力，對此次事故負領(lǐng)導責任。

??? 7.廠(chǎng)長(cháng)助理楊敏，分管全廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作，對機組的安全運行及二十五項反措的貫徹落實(shí)負有領(lǐng)導責任，對改建后設備系統存在的隱患認識不足，組織整改不力，對此次事故負直接領(lǐng)導責任。

??? 8.運行副總王英新，檢修副總陳勇，安質(zhì)副總牟建斌為全廠(chǎng)分管范圍的技術(shù)領(lǐng)導，對二十五項反措貫徹落實(shí)不力，對改建后設備系統存在的隱患整改和規程、圖紙的健全完善等工作不到位，對此次事故負技術(shù)領(lǐng)導責任。

??? 9.運行部主任李之森，為運行部安全第一責任人，對本部門(mén)各級安全責任制的落實(shí)，對二十五項反措的貫徹落實(shí)及操作規程的健全完善負有領(lǐng)導責任，對此次事故負部門(mén)直接領(lǐng)導責任。

??? 10.運行部汽機專(zhuān)工朱恒之、鍋爐專(zhuān)工解廣成，安生部汽機專(zhuān)工劉建偉為本專(zhuān)業(yè)技術(shù)負責人，對本專(zhuān)業(yè)的設備安全運行及二十五項反措貫徹執行負有技術(shù)管理責任。專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作不到位，技術(shù)管理有漏洞，對本次事故負技術(shù)管理責任。

??? 11.安生部主任馮清霞、副主任陳濟奎，為全廠(chǎng)安全生產(chǎn)職能管理部門(mén)負責人，安全生產(chǎn)監督、管理不到位，對本次事故負部門(mén)管理責任。

1.加強運行管理，強化培訓，提高運行人員事故處理操作水平及異常情況下的應變能力，熟練掌握操作規程，熟悉二十五項反措的有關(guān)內容，提高運行人員素質(zhì)。執行人：李之森；完成時(shí)間：2003/6/20

??? 2.加強入廠(chǎng)煤和入爐煤管理，建立供煤主渠道，強化混配煤措施；對各主要礦點(diǎn)的煤質(zhì)的灰樣進(jìn)行分析，以便及時(shí)指導運行進(jìn)行適當調整；根據煤質(zhì)情況繼續摸索合理調整風(fēng)粉溫度，合理調整一次風(fēng)粉配比，使爐內熱負荷分布趨于均勻；根據灰份情況及時(shí)調整吹灰次數并加強對爐內各受熱面的結焦情況檢查，擬在水冷壁上適當增開(kāi)幾只觀(guān)察孔，并適當擴大觀(guān)察視角，以便及時(shí)檢查和打焦，減少或避免爐內結焦；利用11月份B級檢修時(shí)機對燃燒器進(jìn)行檢查，對爐內空氣動(dòng)力場(chǎng)再行調整和優(yōu)化，降低貼壁風(fēng)速并減小強風(fēng)環(huán)直徑，避免因爐內空氣動(dòng)力場(chǎng)的原因而產(chǎn)生結焦現象；研究加裝風(fēng)粉在線(xiàn)監測裝置，以便使鍋爐在最佳工況下運行，避免因人為燃燒調整不及時(shí)引起的掉焦現象發(fā)生；繼續摸索加強優(yōu)化燃燒調整的經(jīng)驗，適當降低一次風(fēng)速，調整單只給粉機轉速，減輕貼壁燃燒，防止出現水冷壁局部熱負荷過(guò)高達到預防結焦的目的。執行人：解廣成；完成時(shí)間：2003/12/20

??? 3.在抽汽母管至減溫減壓站管段靠近抽汽母管處加裝截門(mén)及逆止門(mén)，在原一次門(mén)前加裝疏水門(mén)。舉一反三，全面排查抽汽母管及軸封、汽缸疏水系統是否符合二十五項反措要求。執行人：趙貴田；完成時(shí)間：#4機C級檢修（2003/11/10）。防止其它系統冷汽、水進(jìn)入汽缸的措施，如四抽電動(dòng)門(mén)、軸封噴水減溫水調節門(mén)、電動(dòng)門(mén)在機組跳閘時(shí)聯(lián)動(dòng)關(guān)閉。執行人：朱恒之、張國榮；完成時(shí)間：2003/5/31

??? 4.完善操作規程，明確操作規定，暖汽減溫系統停運隔離時(shí)，確保系統嚴密，不向抽汽系統漏水。執行人：李之森；完成時(shí)間：2003/5/31

??? 5.完善熱控系統，當機組跳閘后，抽汽母管溫度急劇下降至200℃以下時(shí)，聯(lián)動(dòng)關(guān)閉供汽調節門(mén)、電動(dòng)門(mén)。執行人：朱恒之、張國榮；完成時(shí)間：2003/5/31。抽汽母管底部加裝管壁溫度測點(diǎn)，當溫度下降至150℃以下時(shí)報警，以便及時(shí)發(fā)現管道積水，采取措施。執行人：朱恒之、張國榮、顧家驥；完成時(shí)間：#4機C級檢修（2003/11/10）

??? 6.組織各單位認真分析討論，接受事故教訓，正確處理好安全與效益、安全與技改的關(guān)系，對照二十五項反措全面檢查改建后現場(chǎng)設備系統的狀況，徹底消除隱患，修訂完善操作規程、系統圖，改善系統運行方式，使其適應現場(chǎng)實(shí)際。執行人：各有關(guān)部門(mén)安全第一責任人；完成時(shí)間：2003/7/31