［序］1999年4月12日，華能汕頭電廠(chǎng)2號機組在大修后的啟動(dòng)過(guò)程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門(mén)的檢查，左側汽門(mén)實(shí)際開(kāi)度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監盤(pán)又較長(cháng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來(lái)還是第一次發(fā)生。華能?chē)H公司汕頭電廠(chǎng)對這起事故的調查處理是嚴肅認真的，及時(shí)查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能汕頭電廠(chǎng)“設備事故調查報告書(shū)”(摘要)轉發(fā)，希望各單位認真結合本單位的實(shí)際情況，加強對職工的職業(yè)素養與崗位責任的教育，健全規章制度，使各項工作規范化、制度化、同時(shí)，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規章制度的嚴肅性，防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。

4月11日，#2機組B級檢修結束后，經(jīng)過(guò)一系列準備與檢查后，#2機于4月12日15時(shí)55分開(kāi)始沖轉，15時(shí)57分機組沖轉至500rpm，初步檢查無(wú)異常。16時(shí)08分，升速至1200rpm，中速暖機，檢查無(wú)異常。16時(shí)15分，開(kāi)啟高壓缸倒暖電動(dòng)門(mén)，高壓缸進(jìn)行暖缸。16時(shí)18分，機長(cháng)吳X令副值班員莊XX開(kāi)高壓缸法蘭加熱進(jìn)汽手動(dòng)門(mén)，令巡檢員黃X開(kāi)高、中壓缸法蘭加熱疏水門(mén)，操作完后報告了機長(cháng)。16時(shí)22分，高壓缸差脹由16時(shí)的2．32mm上升2．6lmm，機長(cháng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)，投入高壓缸法蘭加熱。1?6時(shí)25分，發(fā)現中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長(cháng)安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門(mén)，無(wú)異常，經(jīng)分析認為溫度測點(diǎn)有問(wèn)題，聯(lián)系熱工處理。17時(shí)13分，熱工人員將測點(diǎn)處理完畢，此時(shí)中壓缸上下缸溫度恢復正常。17時(shí)27分，投中壓缸法蘭加熱裝置。17時(shí)57分，主值余XX在盤(pán)上發(fā)現#2機#2瓦水平振動(dòng)及大軸偏心率增大，報告值長(cháng)。13時(shí)02分，經(jīng)就地人員測量，#2瓦振動(dòng)達140μm，就地明顯異音，#2。機手動(dòng)打閘，破壞真空停機。18時(shí)08分，#2機轉速到零，投盤(pán)車(chē)，此時(shí)轉子偏心率超出500μm，指示到頭，#2機停爐，汽機悶缸，??電動(dòng)盤(pán)車(chē)連續運行。18時(shí)18分至24分，轉子偏心率降至40—70μm后，又逐漸增大到300μm并趨向穩定，電動(dòng)盤(pán)車(chē)繼續運行。
????在13日的生產(chǎn)碰頭會(huì )上，經(jīng)過(guò)討論決定：鑒于14小時(shí)的電動(dòng)盤(pán)車(chē)后，轉子偏心率沒(méi)有減少，??改電動(dòng)盤(pán)車(chē)為手動(dòng)盤(pán)車(chē)180度方法進(jìn)行轉子調直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經(jīng)討論還決定，加裝監視儀表，并有專(zhuān)人監視下運行。
????13日12時(shí)40分起到18時(shí)30分．??三次手動(dòng)盤(pán)車(chē)待轉子偏心率下降后，改投電動(dòng)盤(pán)車(chē)，轉子偏心率升高，并居高不下，在300μm左右。15日19時(shí)20分，高壓缸溫度達145℃，停止盤(pán)車(chē)，開(kāi)始做揭缸檢查工作。

4月12日16時(shí)18分，運行人員在操作#2汽機高壓缸法蘭加熱系統的過(guò)程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門(mén)的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門(mén)開(kāi)度很小，右側法蘭加熱回汽門(mén)全開(kāi)；當16時(shí)22分，機長(cháng)開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)投入法蘭加熱后，從16時(shí)27分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開(kāi)始增大．56分時(shí)達100℃(左側法蘭金屬溫度為150.43℃，右側為250．45℃)．在高壓缸左右溫差大的期間,運行監盤(pán)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現,因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，?高壓缸內動(dòng)靜摩擦，軸承油擋磨損,高壓轉子彎曲。????

1．部分運行人員工作失職，責任心不強。#2機大修后運行人員未對系統進(jìn)行啟動(dòng)前的全面檢查。機長(cháng)在下令投入高壓缸法蘭加熱系統時(shí)，考慮不全面，下令不準確，沒(méi)有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統中的閥門(mén)的狀態(tài)進(jìn)行細致的核查；在#2機上監盤(pán)的機長(cháng)、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態(tài)不認真，#2機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達38分鐘沒(méi)有發(fā)現；值長(cháng)對機組啟動(dòng)過(guò)程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全面。
??? 2．運行部在技術(shù)管理上存在漏洞，投產(chǎn)已兩年，運行規程還不夠完善，現場(chǎng)沒(méi)有正式的《機組啟動(dòng)前各系統檢查卡》和?！秵?dòng)期間專(zhuān)用記錄表：已有的《整組啟動(dòng)操作卡》可操作性差。
??? 3．??運行部貫徹落實(shí)五項重點(diǎn)反措不及時(shí)．??不得力．結合現場(chǎng)實(shí)際制訂和執行重點(diǎn)反措的實(shí)施細則落實(shí)不到位。?
????4．參加機組大修后啟動(dòng)的運行行政、技術(shù)管理人員。未能很好地履行對運行人員執行運行規程狀態(tài)的監督和技術(shù)把關(guān)的職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現汽機重要參數嚴重超限的重大問(wèn)題。
??? 5．電廠(chǎng)領(lǐng)導對各級安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力，對有關(guān)規章制度、規程的建立；健全檢查督促力度不夠,對運行管理要求不嚴,對上級下達的反措沒(méi)有認真研究，貫徹落實(shí)。

1．機長(cháng)吳X，在下令操作#2汽輪機高壓缸法蘭加熱系統時(shí)。操作命令不明確、??不全面,漏掉了高壓缸法蘭加熱系統中的手動(dòng)回汽門(mén);同時(shí)他在開(kāi)啟高壓缸法蘭加熱電動(dòng)門(mén)投入法蘭加熱后．沒(méi)有對法蘭左右兩側的溫度進(jìn)行全過(guò)程的跟蹤監視和調整。也沒(méi)有向監盤(pán)人員作出交代，對此次事水負有主要責任。
??? 2．值班員余XX監盤(pán)不認真，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。
??? 3．汽機運行專(zhuān)工田X對運行技術(shù)監督管理不力，貫徹五項重點(diǎn)反措不得力、不及時(shí)，未能及時(shí)編寫(xiě)<<汽機啟動(dòng)前各系統檢查卡》和《啟動(dòng)期間專(zhuān)用記錄表》，在#2機大修后啟動(dòng)過(guò)程中，跟蹤監督和技術(shù)指導不到位，對此次事故負有重要責任。
????4．副值莊XX在監盤(pán)時(shí)不認真，沒(méi)有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。
??? 5．值長(cháng)張XX，在#2機組大修后啟機操作過(guò)程中，沒(méi)有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸法蘭加熱的操作沒(méi)有實(shí)行有力的監管，對#2機值班員監盤(pán)不認真沒(méi)有及時(shí)糾正，掌握#2機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責任。?
????6．運行部主任王XX(同時(shí)還是#2機組大修調試組組長(cháng))，副主任童XX對運行人員管理不嚴，貫徹落實(shí)規程制度和安全措施不力，落實(shí)各崗位安全責任不到位，現場(chǎng)監督指導不夠，對此次事故負有一定責任。
????7．生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)張XX分管運行部，對運行管理工作要求不嚴，貫徹落實(shí)五項重點(diǎn)反措布置后，檢查落實(shí)不夠，對此次事故負有直接領(lǐng)導責任。
????8．生產(chǎn)副廠(chǎng)長(cháng)李XX作為#2機組大修總指揮，對此次事故負有領(lǐng)導責任；廠(chǎng)長(cháng)鄭XX，作為全廠(chǎng)安全第一責任者，對此次事故負有領(lǐng)導責任。

1．立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問(wèn)題，舉一反三，吸取教訓。要求每個(gè)運行職工寫(xiě)出對“4．??12”事故的認識和感受。
???? 2．??運行部立即組織編寫(xiě)《機組啟動(dòng)前系統檢查卡》、《啟動(dòng)期間專(zhuān)用記錄表》，完善細化汽機運行規程及《機組啟動(dòng)典型啟動(dòng)操作票》。
????3．??運行部要根據汽輪機制造廠(chǎng)的規定制定機組在各種狀態(tài)下的典型啟動(dòng)曲線(xiàn)、停機曲線(xiàn)和惰走曲線(xiàn)。
????4．對照總公司提出的五項重點(diǎn)反措，運行、檢修、燃料、生產(chǎn)、行政部（保衛）要進(jìn)一步制定完善的實(shí)施細則。
????5、在全廠(chǎng)范圍內，立即開(kāi)展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動(dòng)。
????6．??健全各項安全生產(chǎn)規程制度，完善技術(shù)管理，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)保證體系，全面落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制。
??? 7．強化技術(shù)培訓，進(jìn)一步提高各級人員的技術(shù)素質(zhì)，近期利用學(xué)習班時(shí)間組織學(xué)習安規、運規和重點(diǎn)反措，在五月--六月由運行部和安監部門(mén)組織進(jìn)行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經(jīng)常性工作長(cháng)抓不懈，逐步提高運行人員的素質(zhì)水平。
?????8．在這次事故處理中，采取停盤(pán)車(chē)的方法進(jìn)行直抽是不慎重，也是不科學(xué)的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執行運行規程和制造廠(chǎng)的有關(guān)規定，避免類(lèi)似的事件發(fā)生。