【 事故概況】
2月2日，新華發(fā)電廠(chǎng)鍋爐本體班在＃3爐撈渣機和碎渣機的改進(jìn)工作中，將工作人員分為兩組，一組由5人組成，調整撈渣機刮板間距，另一組由4人組成處理碎渣機內部沖灰水管。
當日14時(shí)30分負責調整撈渣機刮板間距的小組要試轉撈渣機，小組負責人安排工作組成員李某到零米值班室要求啟動(dòng)撈渣機，值班員韓某兩次對李說(shuō)“碎渣機中有人，不能啟動(dòng)”，李說(shuō)“沒(méi)人，可以啟動(dòng)”。韓沒(méi)到現場(chǎng)檢查，按啟動(dòng)程序轉動(dòng)Ｊ碎渣機，將另一工作組成員盧某的右腿絞住，救出后送大慶醫院搶救，當晚做了右腿高位截肢手術(shù)。
【事故分析】
1．鍋爐本體班同一系統兩項作業(yè)均無(wú)工作票，屬于嚴重違章作業(yè)。
2．兩項作業(yè)同時(shí)進(jìn)行，又屬交叉作業(yè)，班組沒(méi)有組織事前危險點(diǎn)分析，未制定可靠的安全措施，工作前班長(cháng)未組織兩個(gè)工作組成員在一起布置安全措施和進(jìn)行安全交底。
3．班長(cháng)工作不細，分工不明確，沒(méi)有明確誰(shuí)是工作總負責人（監護人）誰(shuí)是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。
4．在碎渣機內工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險作業(yè)。
5．班長(cháng)做為工作總負責人（監護人）在監護過(guò)程中沒(méi)有認真履行監護職責，離開(kāi)現場(chǎng)去處理其它缺陷時(shí)，又不指派臨時(shí)監護人。副班長(cháng)也離開(kāi)監護崗位做其它工作，嚴重違反工作監護制度。
6．零米值班員對檢修人員無(wú)票作業(yè)，不但沒(méi)有制止，而且又聽(tīng)從檢修人員指揮，隨便啟動(dòng)設備又沒(méi)向司爐或班長(cháng)匯報。
7．檢修提出要求設備試轉，運行人員雖然兩次提出異議，便啟動(dòng)設備之前，沒(méi)有按“規程”規定到現場(chǎng)進(jìn)行實(shí)際檢查。
【吸取教訓】
1．嚴格執行安全工作規程，按“規程”規定的工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴禁無(wú)票作業(yè)。
2．每項工作開(kāi)工前，必須由工作負責人帶領(lǐng)，開(kāi)展事前危險點(diǎn)分析術(shù)１安全措施交底，全體工作人員明確具體危險點(diǎn)及防范措施并簽字后，方可開(kāi)始工作。
3．－切轉動(dòng)機械檢修和消缺，必須拉開(kāi)電源。低壓設備特殊需要頻繁啟動(dòng)方能作業(yè)的項目，也必須開(kāi)工作票，可以不拉電源，但必須設專(zhuān)人負責、專(zhuān)人聯(lián)系、專(zhuān)人監護，啟動(dòng)按鈕除掛明顯標志，還應派人到開(kāi)關(guān)處死看死守。
4．工作負責人必須嚴格履行監護職責，不間斷地對工作人員進(jìn)行監護，不得從事其它任何工作，離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)，必須指定專(zhuān)人代行監護職責。
5．轉動(dòng)機械啟動(dòng)試運前，必須履行試停送電聯(lián)系單，運行人員操作前必須到現場(chǎng)檢查工作組成員確已全部撤離現場(chǎng)后方可啟動(dòng)設備
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