2004年11月22日11時(shí)左右，某石油鋼管有限責任公司動(dòng)力分廠(chǎng)電工班在空壓站更換天頂照明燈泡時(shí)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失9.4萬(wàn)元。
　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　該石油鋼管有限責任公司(原某石油鋼管廠(chǎng))位于西北工業(yè)重鎮—陜西省寶雞市，始建于1958年，是國家第一個(gè)五年計劃期間興建的156個(gè)重點(diǎn)建設項目之一。所屬動(dòng)力分廠(chǎng)主要負責公司生產(chǎn)和生活的風(fēng)、水、汽、電供應保障工作。

　　2004年11月21日，動(dòng)力分廠(chǎng)空壓站上中班員工發(fā)現天井照明燈泡不亮，于是打電話(huà)給電工班報修。11月22日10時(shí)，動(dòng)力分廠(chǎng)電工班長(cháng)屈某帶領(lǐng)電工王某、杜某到動(dòng)力分廠(chǎng)空壓站更換天井照明燈泡，11時(shí)左右，站在葫蘆吊維修平臺上的王某和杜某發(fā)現空壓站廠(chǎng)房西北角的燈具損壞，兩人拆除該燈具后，杜某和王某按照站在地面上的班長(cháng)屈某的指令，同時(shí)爬伏在葫蘆吊的維修平臺上，從西向東返回。在返回途中，王某突然抬起頭，其頭部被空壓站廠(chǎng)房橫梁與葫蘆吊維修平臺護欄夾傷，經(jīng)送寶雞市中心醫院搶救無(wú)效死亡(事故發(fā)生時(shí)，杜某爬伏在葫蘆吊的安全平臺上，未受到任何傷害)。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　動(dòng)力分廠(chǎng)電工王某在葫蘆吊運行中，未戴安全帽，注意力不集中，沒(méi)有嚴格執行班長(cháng)的指令，將頭抬起的不安全行為是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　動(dòng)力分廠(chǎng)空壓站廠(chǎng)房和葫蘆吊設計存在缺陷，員工教育培訓不夠是造成事故的間接原因。

　　(三)管理原因

　　電工班班長(cháng)屈某作為現場(chǎng)監護人，未認真履行職責，在作業(yè)過(guò)程中監護不力，檢查不到位，對王某未戴安全帽的行為未及時(shí)發(fā)現。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)從本質(zhì)安全入手，全面排查存在的事故隱患，整改動(dòng)力分廠(chǎng)空壓站廠(chǎng)房和葫蘆吊設計存在的缺陷，將天井照明改為墻壁彎燈。

　　(二)進(jìn)一步加強對員工的安全教育和培訓，努力提高員工的安全意識和自我保護能力。

　　(三)現場(chǎng)管理人員必須強化對現場(chǎng)的檢查和監護力度，加強對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中存在風(fēng)險的有效控制，杜絕違章行為的發(fā)生。