一、事故經(jīng)過(guò)

　　陜京二線(xiàn)工程項目部作業(yè)一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡(jiǎn)稱(chēng)一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線(xiàn)輸氣管道工程8標B段，是該公司2003年底以投標方式從北京華油天然氣有限責任公司中標的工程項目，該項目2004年3月1日開(kāi)工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線(xiàn)項目部作業(yè)1機組開(kāi)始進(jìn)行位于山西省盂縣孫家莊鎮土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業(yè)。該地區屬于山區地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長(cháng)190米。作業(yè)帶一側為管溝，一側為山丘，作業(yè)帶寬度4.6米至4.7米。布管作業(yè)采用70噸吊管機進(jìn)行，因吊管機自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀(guān)察視線(xiàn)處于盲區。因此，施工前經(jīng)研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進(jìn)行。

　　6月18日，布管班組在機組長(cháng)的安排下，進(jìn)行BF173-BF174樁間布管作業(yè)。下午13時(shí)40分，操作工人高某、黃某、監護人李某帶領(lǐng)吊管機操作手葉某繼續進(jìn)行上午的布管作業(yè)任務(wù)。作業(yè)工人在吊起的管線(xiàn)兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動(dòng)撞擊吊臂及一側的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場(chǎng)化用工)手持牽引繩走在吊管機后側，即在倒進(jìn)方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發(fā)動(dòng)機噪聲強烈，加之后側油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀(guān)望倒行方向的視角及聽(tīng)覺(jué)受到障礙。擔任監護的李某因吊管機行進(jìn)的通道非常狹窄，使得他不能全部時(shí)間觀(guān)察到吊管機后側的操作者，導致在吊管機行進(jìn)至坡底70米處時(shí)，黃某滑倒未被及時(shí)發(fā)現而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經(jīng)對現場(chǎng)的實(shí)地勘測與分析，該吊管機從堆管場(chǎng)吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時(shí)，黃某手拉牽引繩一邊觀(guān)察鋼管的搖動(dòng)一邊側行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時(shí)正好把觀(guān)察視線(xiàn)轉到了機車(chē)頭方向，未發(fā)現已跌入后面視線(xiàn)盲區的黃某，當他發(fā)現前方有人揮手示意停車(chē)時(shí)，機車(chē)已從黃某身上碾過(guò)，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業(yè)帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進(jìn)的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環(huán)境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點(diǎn)間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長(cháng)約260米)，作業(yè)帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側為管溝，一側為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線(xiàn)側的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監護人不能全部時(shí)間觀(guān)察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線(xiàn)盲區大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時(shí)視線(xiàn)可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀(guān)望視角受后側油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車(chē)體2-3米的視線(xiàn)盲區，再加之操作手不間斷前后觀(guān)察，未能及時(shí)發(fā)現跌入后面視線(xiàn)盲區的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線(xiàn)8米長(cháng)短管(唯一一根)沒(méi)有考慮增長(cháng)牽引繩。二是兩人以上作業(yè)，操作者之間相互監護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀(guān)望視角與聽(tīng)覺(jué)處于障礙的情況下，沒(méi)有依照操作規程采取必要的安全防范措施加以預防控制。四是監護人員在不能全部時(shí)間觀(guān)察到操作者作業(yè)的情況下，沒(méi)有采取有效措施對作業(yè)安全環(huán)境進(jìn)行監護。