2013年2月27日凌晨0時(shí)46分許，河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠(chǎng)造粒車(chē)間發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人重傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
　　接到事故報告后，縣政府、縣安監局有關(guān)領(lǐng)導及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援工作。
　　3月1日，依照國家有關(guān)規定，成立了以縣政府辦公室副主任王憲君為組長(cháng)，縣安監局副局長(cháng)田超為副組長(cháng)，縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會(huì )有關(guān)人員為成員的河北省礬山磷礦有限公司機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組），縣人民檢察院派人參加。調查組經(jīng)過(guò)調查取證和技術(shù)分析鑒定，查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員的處理建議和事故防范措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北省礬山磷礦有限公司位于河北省涿鹿縣礬山鎮，1988年4月份正式開(kāi)工建設，1999年建成投產(chǎn)，是我國北方唯一地下磷鐵礦，設計年采選礦石120萬(wàn)噸。投產(chǎn)后核定的年生產(chǎn)能力為60萬(wàn)噸，原隸屬于河北省化學(xué)工業(yè)廳（國企）。2007年12月由河北天人化工股份有限公司和北京華夏建龍礦山科技有限公司共同收購重組，成立了河北省礬山磷礦有限公司，企業(yè)法定代表人趙平，共有職工1210人，其中管理人員31人，專(zhuān)職安全管理人員10人。內部成立礦業(yè)分公司、化工分公司。礦業(yè)分公司由生產(chǎn)技術(shù)處、安全處井下安全科、采礦部、選礦廠(chǎng)等部門(mén)組成?；し止居闪蛩釓S(chǎng)、飼鈣廠(chǎng)、磷肥廠(chǎng)等部門(mén)組成。安全處有專(zhuān)職安全員，磷肥廠(chǎng)設兼職安全員。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證均在有效期內。
　　河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠(chǎng)現有產(chǎn)品包括：12%粉肥、12%顆粒肥、18%粉肥和氟硅酸鈉。年產(chǎn)各種磷肥10萬(wàn)噸。磷肥廠(chǎng)目前有磷肥、造粒兩個(gè)生產(chǎn)車(chē)間。
　　造粒車(chē)間生產(chǎn)工藝：12%粉肥和少量磷石膏攙兌后經(jīng)皮帶輸送至造粒機造粒，成形或未成形顆粒經(jīng)烘干機烘干、冷卻機冷卻達到較低工藝溫度后，經(jīng)振動(dòng)篩篩分，符合工藝要求的顆粒進(jìn)行包裝，過(guò)大、過(guò)細或者未成形顆粒經(jīng)破碎機破碎后進(jìn)行生產(chǎn)系統再循環(huán)成粒。
　　二、事故發(fā)生、搶救及上報經(jīng)過(guò)
　　2013年2月27日凌晨0時(shí)許，河北省礬山磷礦有限公司磷肥廠(chǎng)造粒車(chē)間27日第1班與26日第3班完成了交接班，值班長(cháng)宋灝發(fā)現造粒工張俊文精神狀態(tài)有異常。原料處3人、振動(dòng)篩2人、烘干爐1人、造粒機1人分別進(jìn)行了崗前檢查，啟動(dòng)了相關(guān)設備，準備生產(chǎn)。凌晨0時(shí)40分許，造粒工張俊文在本崗位時(shí)掉入造粒機內，被3號皮帶卷入卡在造粒機外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋。班長(cháng)王青春巡檢到造粒機跟前時(shí)發(fā)現張俊文已被卡在了造粒機里邊了。班長(cháng)王青春趕快跑到配電室里關(guān)掉了造粒機開(kāi)關(guān)，停止了造粒機運轉。叫人去救張俊文，同時(shí)班長(cháng)王青春去向值班長(cháng)宋灝報告。班長(cháng)王青春和值班長(cháng)宋灝迅速來(lái)到現場(chǎng)后，看到工友張冬明正在實(shí)施搶救，過(guò)了一會(huì )兒，張俊文從造粒機里被救了出來(lái)，值班長(cháng)宋灝對其進(jìn)行了心肺復蘇、人工呼吸等急救措施后，緊急送往磷礦職工醫院。已接到電話(huà)通知待命的磷礦職工醫院醫務(wù)人員等傷者張俊文趕到時(shí)，立即對張俊文進(jìn)行了檢查，搶救了大約20分鐘后轉院到懷來(lái)縣醫院。由于頭部胸部擠壓傷嚴重，窒息時(shí)間較長(cháng)，經(jīng)搶救無(wú)效于27日8點(diǎn)35分死亡。
　　事故發(fā)生后，值班長(cháng)宋灝向車(chē)間主任王偉、廠(chǎng)長(cháng)李建生報告，李建生向礦安全處報告，同時(shí)向礦主管安全領(lǐng)導白樹(shù)龍、分管副總經(jīng)理鄒玉春、張汝波上報了發(fā)生工傷的事，張汝波向礦總經(jīng)理周映輝報告了此事。礦主管安全副總經(jīng)理白樹(shù)龍、分管副總經(jīng)理鄒玉春、張汝波接到報告后趕到了磷肥廠(chǎng)，了解情況，并命令安全處立即向縣安監局報告?？h安監局立即向政府主要領(lǐng)導及市安監局就此事進(jìn)行了匯報。
　　三 、傷亡人員情況
　　張俊文，男，51周歲，涿鹿縣礬山鎮南關(guān)村人。造粒工，工齡3年。
　　四、事故原因及性質(zhì)
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　造粒工張俊文在本崗位時(shí)掉入造粒機內，被正在運轉3號皮帶卷入，卡在造粒機外罩與蒸汽管水管之間，其頭部堵在了3號皮帶出料口處，肥料將其頭部掩埋，頭部胸部擠壓傷嚴重，窒息時(shí)間較長(cháng)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　?。ǘ╅g接原因
　　1、安全培訓不到位，職工業(yè)務(wù)素質(zhì)低、安全意識淡薄，缺乏必要的安全知識和自我保護意識。
　　2、礬山磷礦磷肥廠(chǎng)管理人員安全意識不強，現場(chǎng)安全管理力度不夠，對人的精神狀態(tài)異常未能采取有效預防措施。
　　3、安全生產(chǎn)隱患排查治理等各項安全管理制度落實(shí)不到位，對事故隱患排查不細。
　　4、礬山磷礦磷肥廠(chǎng)造粒車(chē)間設備總體布置不合理，造粒崗位工作環(huán)境不良，通道不暢通，操作人員隱蔽；皮帶無(wú)自動(dòng)連鎖，皮帶緊急切斷繩安裝不合理；造粒工操作崗位無(wú)緊急停車(chē)裝置；造粒車(chē)間所有設備的開(kāi)關(guān)集中地設在一處不合理。
　　5、安全設施不到位，造粒機入口處無(wú)安全護欄。
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　　通過(guò)以上分析，認定這是一起因安全防護不到位、安全管理不到位造成的生產(chǎn)安全責任事故。