河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司“2.27”機械傷害事故調查報告
2013年2月27日7時(shí), 河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間作業(yè)人員在清理冷篩崗位二層平臺時(shí)發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,按照國家有關(guān)法律法規規定,區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會(huì )和區檢察院等單位,迅速派員趕赴事故現場(chǎng),成立了“2·27”機械傷害事故調查組,展開(kāi)事故調查。
一、基本概況
1.事故單位基本概況
河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司,位于唐山豐潤區東馬莊村東,注冊資本伍仟萬(wàn)元,企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號為130221000018180,主要從事鋼鐵冶煉銷(xiāo)售,角鋼、槽鋼、工字鋼、帶鋼銷(xiāo)售等。公司設有10個(gè)處(室),并設有獨立的安全生產(chǎn)管理機構,公司現有作業(yè)人員2300余名,其中專(zhuān)職安全管理人員26名。
2. 事故現場(chǎng)基本情況
河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間冷篩崗位二層電機平臺距離地面2米,電機平臺長(cháng)2.3米,寬2.1米。該平臺有電機二臺,型號為YL-200L-8,轉速為730r/min,二臺電機與平臺西側振動(dòng)篩分別通過(guò)一根傳動(dòng)軸連接,傳動(dòng)軸上下排列,有非固定式防護罩。平臺四周有固定式防護欄桿,并懸掛“防止絞傷”、“處理設備故障時(shí)必須停機”的安全警示標識和職業(yè)危害中文警示說(shuō)明。該平臺除維修班組停機檢修外,其他人不得隨意進(jìn)入,并在平臺斜梯上設有攔阻裝置。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2013年2月26日,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間接到公司通知,設備停止運行進(jìn)行檢修。27日凌晨3時(shí)和5時(shí),河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)安全科科長(cháng)高寶山兩次對燒結廠(chǎng)安全情況進(jìn)行巡視,一切工作正常。按照工作安排,5時(shí)配料系統停止供料,但成品系統未停機。5時(shí)10分,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結班的班長(cháng)趙風(fēng)輝巡視到冷篩崗位,看到李洪海正在冷篩崗位清掃衛生,其告訴李洪海設備需要檢修,簡(jiǎn)單清理即可。7時(shí),燒結機內物料被排空,趙風(fēng)輝電話(huà)請示河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結車(chē)間工段長(cháng)張建華,燒結機內沒(méi)有物料了是否停機,張建華告訴其可以停機。隨后,趙風(fēng)輝到冷篩崗位招呼李洪海,讓其和自己一起去更換該車(chē)間燒結平臺蓖條,但李洪海沒(méi)有回應。趙風(fēng)輝立即撥打李洪海手機,李洪海沒(méi)有接聽(tīng),但冷篩崗位二層電機平臺上發(fā)出手機響聲,趙風(fēng)輝隨后跑到二層電機平臺上,發(fā)現李洪海上身衣物被纏繞在下方傳動(dòng)軸上,身體卡在電機平臺和下方傳動(dòng)軸之間,傳動(dòng)軸防護罩放在振動(dòng)篩左側,清掃用的掃帚放在平臺上。見(jiàn)此情況,趙風(fēng)輝立即將事故情況電話(huà)告知張建華,張建華接報后,迅速帶領(lǐng)工人趕赴現場(chǎng)進(jìn)行搶救,李洪海被救出后,立即被送往豐潤區中醫院進(jìn)行搶救。8時(shí)5分,李洪海經(jīng)救治無(wú)效后死亡。
三、事故性質(zhì)及原因
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李洪海違章進(jìn)入冷篩崗位二層電機平臺進(jìn)行清掃,上衣下擺被高速旋轉的轉動(dòng)軸纏繞,李洪海擺脫不開(kāi),隨后身體也被旋轉的轉動(dòng)軸卷入,這是導致事故發(fā)生的直接原因。
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1.安全管理不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全管理不到位,管理人員安全意識差,對現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現和有效制止。
2.安全教育培訓不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位,導致從業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)環(huán)境存在的危險因素認識不足。
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經(jīng)調查認定,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司 “2?27”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
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1.李洪海,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)冷篩操作工,違章作業(yè),對此次事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡,建議不再追究其責任。
2.趙風(fēng)輝,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)燒結車(chē)間成品組組長(cháng),負責成品班組日常工作,對李洪海違章作業(yè)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止,對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任,建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
3.張建華,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)工段長(cháng),負責該工段全面工作,管理不到位,對此次事故的發(fā)生負有重要監管責任,建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
4.劉寶東,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)車(chē)間主任,負責該車(chē)間全面工作,管理不到位,對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任,建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
5.高寶山,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司燒結廠(chǎng)安全科科長(cháng),負責燒結廠(chǎng)安全管理工作,安全管理不到位,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
6.張印波,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全處長(cháng),負責該公司安全管理工作,安全管理不到位,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關(guān)規定對其進(jìn)行處理。
7.藺福成,男,河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司副總經(jīng)理,負責該公司生產(chǎn)及安全管理工作,安全管理不到位,對此次事故的發(fā)生負有管理責任,責令其向河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查,并報豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局備案。
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依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定,建議由豐潤區安全生產(chǎn)監督管理局給予河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司12萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。
五、事故防范及整改措施
?。ㄒ唬┖颖苯蛭麂撹F集團正達鋼鐵有限公司要舉一反三,認真吸取事故教訓,要在全公司開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。
?。ǘ┖颖苯蛭麂撹F集團正達鋼鐵有限公司要加強安全管理,進(jìn)一步深化隱患排查治理,認真完善和落實(shí)各項規章制度、強化監督,確保各項安全措施落實(shí)到位,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
?。ㄈ┖颖苯蛭麂撹F集團正達鋼鐵有限公司要切實(shí)加強對從業(yè)人員的安全教育培訓,教育其嚴格遵守各項安全操作規程,杜絕“三違”現象發(fā)生,從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識。