1、事故詳細經(jīng)過(guò)
　　2009年8月9日，13：00時(shí)，某公司焦化廠(chǎng)三煉焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照計劃進(jìn)入檢修時(shí)間。當班作業(yè)長(cháng)王某安排熄焦車(chē)駕駛員呂某到3#焦爐檢測熄焦車(chē)滑線(xiàn)，并囑咐檢驗標準及注意事項。同一時(shí)間，甲班焦線(xiàn)生產(chǎn)組長(cháng)張某安排刮板機崗位工張某等三名員工到地面站檢查除塵布袋使用情況；當時(shí)張某說(shuō)2#刮板壓輥有損壞的，需要找鉗工處理，張某同意，并囑咐做好配合與監護（事后調查檢修中心、檢修中心未接到此項檢修要求）。13：20分，當熄焦車(chē)檢測完滑線(xiàn)后由東向西行進(jìn)，行至爐間臺時(shí)，呂某聽(tīng)到有人喊停車(chē)，立即剎車(chē)，下車(chē)檢查情況，發(fā)現刮板機崗位工張某頭部向西，順臥在熄焦軌道中間，右腿出血。當班作業(yè)長(cháng)隨后用對講機匯報當班作業(yè)長(cháng)王某，王某初步判斷為右腿骨折，馬上撥打120急救中心電話(huà)，同時(shí)將現場(chǎng)情況匯報有關(guān)領(lǐng)導及焦化廠(chǎng)調度室，并調用車(chē)輛，將傷者送至人民醫院救治。
2、事故原因分析
直接原因：
　　張某安全意識不強，違反操作規程，擅自進(jìn)入熄焦車(chē)軌道。
間接原因：
　?。?）、熄焦車(chē)瞭望不好。由于設計原因，熄焦車(chē)由東向西行駛時(shí)，車(chē)廂完全擋住熄焦車(chē)司機的視線(xiàn)。
　?。?）、焦化廠(chǎng)各級管理人員對員工管理不嚴格，導致員工勞動(dòng)組織紀律性渙散，自行其事，是此次事故的一個(gè)管理原因。
　?。?）、作業(yè)長(cháng)和班組長(cháng)對設備狀況底數不清，檢修工作安排不詳細。同時(shí)未能了解和落實(shí)檢修項目，任聽(tīng)員工自行其說(shuō)，是此次事故的又一個(gè)管理原因。
3、預防事故重復發(fā)生的措施
　?。?）、把熄焦車(chē)運行區域用護欄進(jìn)行封閉，禁止熄焦車(chē)司機以外人員進(jìn)入。
　?。?）、熄焦車(chē)運行區域增設安全警示標志。
　?。?）、和自動(dòng)化結合，確定是否可以安裝在本區域使用的可視探頭進(jìn)行全過(guò)程監控。
　?。?）、對員工進(jìn)行安全教育培訓，提高員工危險辨識能力和控制危險發(fā)生的能力。