?2015年7月18日6時(shí)10分左右，青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車(chē)間壓濾崗位發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。
事故發(fā)生后，依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和平度市政府授權，市安監局會(huì )同市監察局、市公安局、市總工會(huì )、新河化工基地管委會(huì )等單位組成事故調查組，邀請平度市檢察院派員參加了事故調查工作。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故原因，對事故性質(zhì)、責任、處理意見(jiàn)取得了一致意見(jiàn)，并提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
青島奧蓋克化工股份有限公司屬一般化工生產(chǎn)企業(yè)，位于青島平度市新河生態(tài)化工科技產(chǎn)業(yè)基地豐水路5號，企業(yè)類(lèi)型為股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），該公司成立于2010年4月，法定代表人為王在軍，經(jīng)營(yíng)范圍：氰酸鈉、2,4-二氨基苯磺酸鈉、磺化對位酯、間氨基乙酰苯胺、1-氨基奈-4-磺酸鈉、七水硫酸鎂、脫水物、2-氨基-3.6.8-萘三磺酸、輕質(zhì)氧化鎂、氫氧化鎂（以上范圍不含危險化學(xué)品）的生產(chǎn)銷(xiāo)售（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。該企業(yè) 2011年1月開(kāi)工建設，2012年12月通過(guò)了安全設施竣工驗收審查（平安監項目〔竣工〕審字〔2012〕2號），同月通過(guò)了安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)評審。
該公司建立了較為完善的安全生產(chǎn)責任制體系、安全生產(chǎn)規章制度和設備操作規程，但安全生產(chǎn)責任制的部分內容在車(chē)間班組落實(shí)不到位；建有專(zhuān)門(mén)的安全管理機構并配備了3名專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，公司總經(jīng)理（安全生產(chǎn)主要負責人）王新港（該公司實(shí)行總經(jīng)理負責制）和3名安全生產(chǎn)專(zhuān)職管理人員參加了安全生產(chǎn)培訓并取得了安全資格證書(shū)；對公司員工進(jìn)行了三級安全教育培訓，教育培訓檔案較為健全，但培訓內容缺乏連續性和針對性；安全生產(chǎn)安全防護用品配備、發(fā)放到位，登記臺賬記錄較為完整。今年以來(lái)（截至7月18日），新河化工基地管委對該企業(yè)先后進(jìn)行過(guò)6次日常安全巡查和2次執法檢查，市安監局化工園區安監所對該企業(yè)先后進(jìn)行過(guò)1次專(zhuān)家診斷檢查和6次執法檢查、復查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況
該公司共有生產(chǎn)車(chē)間三個(gè)：分別為硫酸鎂車(chē)間、間雙車(chē)間和一四酸車(chē)間。發(fā)生事故的為硫酸鎂生產(chǎn)車(chē)間壓濾崗位，該生產(chǎn)車(chē)間分為中和、壓濾、降溫結晶、離心和烘干包裝四個(gè)生產(chǎn)崗位。其具體生產(chǎn)工藝為：中和崗位將硫酸鎂母液、45%左右硫酸、氧化鎂、甲醛、活性炭投入中和鍋，進(jìn)行中和反應；反應完成后將合格中和液用壓濾泵壓送至壓濾崗位，壓濾崗位用一級壓濾機對中和液進(jìn)行壓濾分離為濾液和濾餅后分為兩個(gè)步驟進(jìn)行加工處理：1、分離出的濾液輸送至降溫結晶崗位的風(fēng)冷塔對濾液進(jìn)行降溫，溫度降至規定值后進(jìn)入離心崗位，利用離心機完成對硫酸鎂和母液的分離，分離后的母液進(jìn)入母液槽供中和用，硫酸鎂潮品進(jìn)入烘干包裝崗位，用烘干機將產(chǎn)品烘干，然后進(jìn)行稱(chēng)重包裝轉化為硫酸鎂成品。2、分離出的濾餅則輸送至洗渣槽，向槽內注入70度左右的水后利用槽底的四部攪拌機對濾餅進(jìn)行打漿洗滌，洗滌完成后用渣漿泵將漿液打至二級壓濾機再次進(jìn)行壓濾，二次分離出的濾液進(jìn)入洗滌母液槽供中和用，濾渣進(jìn)入廢渣儲存棚。2015年7月18日6時(shí)03分左右，在青島奧蓋克化工股份有限公司硫酸鎂車(chē)間壓濾崗位，當班壓濾機主操作苗清德跟副操作王俊杰說(shuō)他下去到一層操作臺去看一下液位表情況，苗清德從三層操作臺到達一層后大約六七分鐘，突然聽(tīng)到三層操作臺蒸汽管道有漏氣聲音，其回頭向上看到三層操作臺400壓濾機旁邊的蒸汽管道爆裂噴出大量蒸汽，苗清德當時(shí)就覺(jué)得很奇怪，覺(jué)得王俊杰就在三層操作臺，蒸汽管道爆裂了為什么不關(guān)閉蒸汽閥門(mén)？他隨即跑向三層操作臺將蒸汽閥門(mén)關(guān)閉。從一層跑到三層工作臺期間，苗清德就一直沒(méi)有看到王俊杰，他就懷疑王俊杰是不是進(jìn)入洗渣槽中去了。苗清德隨即又從三層操作臺跑到一層關(guān)閉了洗渣槽攪拌機后跑回二層工作臺，打開(kāi)洗渣槽西側推拉門(mén)，看到王俊杰掛在槽底最東邊的攪拌機上。苗清德隨即跑到車(chē)間一層向當班班長(cháng)孫學(xué)雷報告，孫學(xué)雷當即召集了車(chē)間七八名工人趕到二層洗渣槽進(jìn)行救援，同時(shí)用電話(huà)向車(chē)間主任曹景濤進(jìn)行了匯報。6時(shí)50分左右，王俊杰被從二層洗渣槽內撈出并抬至車(chē)間一層，經(jīng)120急救人員現場(chǎng)確認王俊杰已經(jīng)死亡。青島奧蓋克化工股份有限公司當即分別向市安監局、市公安局進(jìn)行了報告。
根據現場(chǎng)勘察，發(fā)生事故的洗渣槽槽體位于硫酸鎂車(chē)間壓濾崗位第一層操作平臺，槽口位于第二層操作平臺，長(cháng)6000mm、寬2400mm、深2500mm。槽口部分沿二層操作平臺底部平面采用鋼架結構進(jìn)行了封閉，東西兩側各有一個(gè)推拉門(mén)（平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)）。槽底平均排列了四臺主軸長(cháng)2380mm、直徑127.3mm的攪拌機，每臺攪拌機均加裝了四組長(cháng)470mm、厚度為40mm的耙齒，位于洗渣槽底部最東邊的攪拌機上纏繞有大約12950mm的蒸汽膠管。
經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，該公司對車(chē)間各崗位操作人員的工作范圍、職責均進(jìn)行了明確分工：壓濾崗位由兩人負責操作，主操作主要負責三層操作臺壓濾機及水壓泵、壓濾泵的操作和管理；死者王俊杰的工作職責是配合壓濾崗位主操作工作，具體負責二層洗渣槽設在一層操作臺所屬的設備操作和管理。王俊杰應是走捷徑、圖省事，未按操作規程要求自己一個(gè)人清理洗渣槽積料時(shí)，手中所持的蒸汽膠管被正在運轉的攪拌機纏繞后將王俊杰拽入洗渣槽中，導致其被攪拌機卷住擠壓致死。
事故發(fā)生后，平度市委、市政府領(lǐng)導高度重視，要求相關(guān)部門(mén)迅速穩妥地做好應急處置和善后處理工作，市安監局、新河化工基地管委會(huì )、新河鎮政府、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導都迅速趕到現場(chǎng)了解事故情況，協(xié)調善后處置工作。公安部門(mén)對青島奧蓋克化工股份有限公司總經(jīng)理王新港依法采取了控制措施。市安監局、新河化工基地管委會(huì )及時(shí)介入，積極做好穩定和善后處置工作，督促事故責任單位積極與遇難者家屬協(xié)商，于2015年7月19日達成賠償協(xié)議，遇難者遺體于7月20日火化，事故善后工作平穩有序。
三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況
此次事故造成青島奧蓋克化工股份有限公司職工王俊杰死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和對事故原因的分析，事故調查組認定，青島奧蓋克化工股份有限公司“7·18”機械傷害事故是一起因職工違章操作引起的一般生產(chǎn)安全事故。
（一）直接原因
對洗渣槽積料進(jìn)行清理該公司有嚴格的安全操作規程，洗渣槽出現積料屬生產(chǎn)過(guò)程異常情況，自投入運行以來(lái)僅在2014年的12月28日進(jìn)行過(guò)一次清理。王俊杰于2015年3月3日進(jìn)入青島奧蓋克化工股份有限公司工作后，分別參加了公司于3月4日、20日、27日組織的三級安全培訓并進(jìn)行了考試，在3月27日培訓后的死者王俊杰考試試卷中問(wèn)答題的第6題就是“洗渣時(shí)，設備里面積料結料應如何處理？”，王俊杰很正確的回答了問(wèn)題。由此可見(jiàn)，死者王俊杰安全意識淡薄，在明知公司制定的洗渣槽設備積料操作規程中關(guān)于：“洗渣槽積料，清理前需將攪拌機停止并通知當班電工將電源切斷，確認無(wú)誤后方可進(jìn)行作業(yè)；用蒸汽或熱水沖洗積料使之溶解，操作時(shí)需兩人配合并使用安全帶，安全帶要拴在牢固處”的要求情況下，走捷徑、圖省事，擅自在未停止攪拌機、未斷電、未系安全帶、未向主操作報告的情況下，獨自一人進(jìn)入洗渣槽對積料進(jìn)行清理，伸入洗渣槽沖洗積料的蒸汽膠管被正在運轉的4號攪拌機纏繞將其拽入洗渣槽后被攪拌機擠壓致死。王俊杰違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)。
2、雖然建立了相關(guān)安全操作規程并進(jìn)行了教育培訓，但未能?chē)栏窠逃?、監督從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，職工的安全意識淡薄，導致事故發(fā)生。
五、責任認定及對事故責任者的處理建議
1、王俊杰違反公司安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，安全意識淡薄，在未停止攪拌機、未斷電、未系安全帶、未向主操作報告的情況下，擅自違章作業(yè)導致其被攪拌機擠壓致死，對此次事故負有主要責任。鑒于王俊杰在事故中已經(jīng)死亡，不再追究其責任。
2、青島奧蓋克化工股份有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)到位，雖然建立了相關(guān)安全操作規程并進(jìn)行了教育培訓，但未能?chē)栏窠逃?、監督從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程，對生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止違章作業(yè)，致使員工無(wú)視安全，違章操作，最終導致一名職工發(fā)生機械傷害致死事故，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第一項，對青島奧蓋克化工股份有限公司處以罰款人民幣貳拾伍萬(wàn)元整的行政處罰。
3、青島奧蓋克化工股份有限公司總經(jīng)理王新港未能依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，現場(chǎng)管理存在漏洞，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議平度市安監局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，對王新港處以上一年年收入30%的行政處罰。
4、青島奧蓋克化工股份有限公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理滕俊峰未依法履行生產(chǎn)現場(chǎng)管理職責，對生產(chǎn)車(chē)間、班組安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現和制止職工的違章行為，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議青島新河生態(tài)化工科技產(chǎn)業(yè)基地黨工委對滕俊峰依法依規給予相應處分。
5、建議青島奧蓋克化工股份有限公司按照公司規定，對發(fā)生此次事故負有相關(guān)責任的其他相關(guān)人員進(jìn)行處理，并將處理結果報平度市安監局備案。
五、事故防范和整改措施
為汲取此次事故的教訓，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
1、此次事故的發(fā)生，反映出青島奧蓋克化工股份有限公司安全管理工作不到位，職工安全意識差，應認真按照事故調查“四不放過(guò)”的原則，汲取事故教訓，認真查找在管理、教育培訓等方面存在的問(wèn)題，加大安全生產(chǎn)教育、培訓力度，不斷提高職工的安全防護、自我保護意識，堅決杜絕違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律現象，嚴格落實(shí)各項防范措施。進(jìn)一步健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、規章制度、操作規程，明確責任人及其職責，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，真正將企業(yè)主體責任落實(shí)到車(chē)間班組及各個(gè)生產(chǎn)崗位，及時(shí)消除安全事故隱患，警鐘長(cháng)鳴，常抓不懈，做好各項安全工作。
??? 2、負有安全監管職責的部門(mén)及新河化工基地管委會(huì )要認真汲取教訓，“舉一反三 ”，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)執法檢查工作，立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，全面排查生產(chǎn)安全事故隱患和存在的生產(chǎn)安全問(wèn)題，督促企業(yè)嚴格落實(shí)各項規章制度、操作規程，確保企業(yè)主體責任落實(shí)到位。對存在問(wèn)題的企業(yè)要責令立即整改，逾期不整改的，要依法嚴肅處罰，決不姑息，堅決杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。防范和整改措施落實(shí)情況報平度市安監局備案。
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