2015年4月3日15時(shí)35分許，位于膠萊鎮的膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)發(fā)生一起機械傷害事故，造成張某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元。

接到事故舉報后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國林任組長(cháng)、市安全監管局副局長(cháng)劉世國任副組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )和膠萊鎮政府派人組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院派人參加了事故調查工作。調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理意見(jiàn)和防范措施，并取得了一致意見(jiàn)，現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及設備概況

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)為個(gè)體工商戶(hù),經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：青島膠州市膠萊鎮小高李家村，經(jīng)營(yíng)者姓名：李某某，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)范圍：加工紙板。成立日期：2005年1月5日。

該單位有從業(yè)人員8人，主要負責人和兼職安全管理人員均未參加安全生產(chǎn)培訓或經(jīng)考核合格，單位安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度未建立。

2014年初，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)購置了一臺模塊325單面機，俗稱(chēng)單面瓦楞機，該設備安裝在車(chē)間東南側，因為車(chē)間內空間不足，設備的引風(fēng)機被安裝在車(chē)間南面的鍋爐房?jì)?，之間由成“品”字形排列的3根萬(wàn)向節（長(cháng)約90厘米、直徑約10厘米、兩者之間距離約40厘米，最下方兩根離地面約110厘米）連接，為此膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)在設備南側與鍋爐房相連的墻上開(kāi)鑿出一個(gè)高約2米、寬約1.9米的大洞，安裝完畢后，引風(fēng)機與萬(wàn)向節與墻洞東壁余有25的厘米縫隙可容人側身穿過(guò)進(jìn)入鍋爐房（注：該縫隙只留作設備發(fā)生位移后調整位置用）。該設備的操控臺在東北方，通常情況操作員只需操作操控臺即可。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年4月3日15時(shí)35分許，膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)鍋爐工匡某某到車(chē)間給機器排水時(shí)，發(fā)現單面瓦楞機操作員張子文被萬(wàn)向節卷住并隨之轉動(dòng)，立即吆喝車(chē)間內的設備操作員匡某某過(guò)來(lái)關(guān)閉單面瓦楞機，其他人員聞聲趕到后一起將張某某拽出并抬到車(chē)間門(mén)口(此時(shí)張某某外套拉鏈敞開(kāi))，并撥打了120急救電話(huà)。120趕到后將其送往膠州市人民醫院北院救治，經(jīng)搶救無(wú)效于17時(shí)10分許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成張某某1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬(wàn)元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

單面瓦楞機萬(wàn)向節處的安全防護設備缺失；張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近有旋轉零部件的設備。

（二）間接原因

膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)未建立安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未及時(shí)消除單面瓦楞機萬(wàn)向節處防護罩缺失的隱患。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起因單位使用的設備安全防護措施缺失，從業(yè)人員忽視安全導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定和對責任者的處理建議

1、膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)未建立安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，未及時(shí)消除單面瓦楞機萬(wàn)向節處防護罩缺失的隱患等是導致事故發(fā)生的重要原因，對事故發(fā)生負有責任，建議市安全監管局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規定對其實(shí)施行政處罰。

2、張某某忽視安全，裝束不安全的情況下靠近旋轉零件是造成事故的直接原因，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不在追究其責任。

3、建議膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)對該事故負有責任的其他人員，按照事故處理“四不放過(guò)”原則及公司的有關(guān)規定進(jìn)行處理，處理結果報市安全監管局。

六、事故防范和整改措施

（一）膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠(chǎng)，認真總結此次事故的教訓，并落實(shí)以下幾方面整改措施：

1、認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度和操作規程，并教育督促從業(yè)人員認真學(xué)習并遵守；確保所用設備安全防護措施的完善有效，定期進(jìn)行維護檢查；加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，全面提高安全意識。

2、切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面查找公司在安全管理方面存在的問(wèn)題和不足，全面排查治理事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（二）膠萊鎮要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)網(wǎng)格化監管責任，及時(shí)發(fā)現、查處不履行主體責任的企業(yè)和單位，糾正安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)的行為，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步加大監管力度，增強對生產(chǎn)性個(gè)體工商戶(hù)的監督檢查，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，防范各類(lèi)事故發(fā)生。