青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機械傷害事故調查報告
2014年1月18日,青島地鐵工程延安三路站施工工地在車(chē)輛維修過(guò)程中發(fā)生一起機械傷害事故,致1人死亡。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,市南區政府成立了由區安全生產(chǎn)監督管理局、區監察局、區質(zhì)量技術(shù)監督局、公安市南分局、區總工會(huì )、湛山街道辦事處組成的事故調查組,并邀請了市南區人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調查工作。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)中鐵隧道集團有限公司青島分公司。負責人:韓靜玉;住所:青島市四方區宜陽(yáng)路27號309室;公司性質(zhì):全民所有制;經(jīng)營(yíng)范圍:為上級公司聯(lián)絡(luò )下列業(yè)務(wù):鐵路工程施工,公路工程施工,市政公用工程施工,房屋建筑工程施工,城市軌道交通工程,土石方工程,隧道工程,水工隧道工程,橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營(yíng)的需憑許可證經(jīng)營(yíng))。該單位設立的青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標項目部建立健全了安全責任制,建立了
安全生產(chǎn)規章制度,制定了崗位操作規程,設置了安全管理機構并配備了安全管理人員。
(二)四川鐵科建設監理有限公司。監理范圍:標段范圍內的車(chē)站和區間的施工階段及缺陷責任期監理,包括管線(xiàn)遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機電設備安裝的監理。
(三)王軍濤。男,中國中鐵隧道集團員工,青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標項目部經(jīng)理,項目部負責人,負責對現場(chǎng)施工進(jìn)度和施工質(zhì)量進(jìn)行全面管理,取得經(jīng)過(guò)安全培訓并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。
(四)高林。男,中國中鐵隧道集團員工,青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標項目部書(shū)記,主抓項目部黨建工作,分管后勤和對外協(xié)調工作。
(五)何宇。男,青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標延安三路站維修班維修員,事發(fā)當時(shí)負責1號井下機械維修工作,經(jīng)過(guò)項目部的三級安全培訓。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2014年1月18日上午,在青島地鐵工程一期工程(3號線(xiàn))土建03標延安三路站1號井內,9號自卸車(chē)司機楊林在早上6點(diǎn)半接班后拉第三車(chē)渣土的時(shí)候,發(fā)現9號自卸車(chē)液壓系統失靈,無(wú)法將車(chē)斗升起,上午9點(diǎn)左右,楊林找到延安三路站維修班班長(cháng)李龍強,向他說(shuō)了自卸車(chē)的情況。李龍強說(shuō)今天負責1號井機械維修的是維修工何宇,他已經(jīng)把何宇派到井下維修機械去了,讓楊林進(jìn)井的時(shí)候跟何宇說(shuō)一下就行了。楊林下到井下第二層的時(shí)候碰到了修理工何宇,就叫上他去修車(chē)。兩人一塊來(lái)到井下三層自卸車(chē)處,何宇躺到車(chē)下面修了幾分鐘后,便讓楊林把車(chē)開(kāi)到井口試一下車(chē)輛是否好用,9點(diǎn)40分左右楊林將自卸車(chē)發(fā)動(dòng)試了一下發(fā)現車(chē)斗還是升不起來(lái),何宇跟楊林說(shuō)他要在車(chē)底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門(mén),何宇就趴到車(chē)底下扳控制閥并喊楊林踩油門(mén),楊林聽(tīng)從何宇的指揮踩油門(mén),車(chē)斗這時(shí)候升起了三分之一行程,大約有一米的高度。何宇就從車(chē)下面爬了出來(lái),把頭伸進(jìn)大梁和升起的車(chē)斗之間準備繼續維修。楊林跟他說(shuō)車(chē)上裝滿(mǎn)渣土太危險,等把渣卸了再修。何宇說(shuō)沒(méi)事,說(shuō)完這個(gè)話(huà)有一兩秒鐘車(chē)斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了,胡方方、張勇和楊林去抬車(chē)斗,發(fā)現抬不起來(lái)就趕快喊人,這時(shí)候胡方方等人還聽(tīng)到何宇在車(chē)下痛苦的呻吟了幾聲,隨后再沒(méi)有發(fā)出動(dòng)靜。井下作業(yè)人員聽(tīng)到胡方方等人的呼救聲趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援,最多時(shí)事故現場(chǎng)聚集了有二十余人但是還是抬不起車(chē)斗,直到行吊放下鉤子下來(lái)把車(chē)斗吊起來(lái),才把何宇抬出來(lái)了。這時(shí)項目部管理人員已經(jīng)趕到現場(chǎng),11點(diǎn)左右項目部書(shū)記高林撥打湛山派出所電話(huà)對發(fā)生事故情況進(jìn)行了報告,隨后施工人員將何宇運回到了地面,用工地的面包車(chē)將何宇送到四零一醫院進(jìn)行搶救,經(jīng)搶救無(wú)效于2014年1月18日11點(diǎn)50分死亡,死亡原因為頭胸部創(chuàng )傷性休克死亡。確定何宇死亡后,高林再次撥打湛山派出所電話(huà)告知傷者已經(jīng)死亡,公安機關(guān)對何宇進(jìn)行了初步檢驗并對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘驗確定該起事故非刑事案件。下午14點(diǎn)左右,項目部經(jīng)理王軍濤自稱(chēng)為便于善后工作進(jìn)行和節省殯葬費用,在征得醫院的同意后,安排項目部車(chē)輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬,隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機關(guān)對現場(chǎng)相關(guān)人員做了詢(xún)問(wèn)筆錄后,報告市南區政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故,下午16點(diǎn)50分左右,區政府值班室將信息轉給市南區安全生產(chǎn)監督管理局值班人員,市南區安全生產(chǎn)監督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現場(chǎng)進(jìn)行落實(shí),并上報青島市安全生產(chǎn)監督管理局。安監執法人員到達青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標項目部對其安全副總監李赟進(jìn)行詢(xún)問(wèn)時(shí),李赟表示并不知情,直到其項目部經(jīng)理王軍濤回到項目部接受執法人員問(wèn)詢(xún)時(shí)方承認確有事故發(fā)生,而此時(shí)距離何宇死亡已經(jīng)過(guò)了近7個(gè)小時(shí)。經(jīng)過(guò)對事故過(guò)
程簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)后,1月18日晚上19點(diǎn)左右,青島地鐵一期工程(3號線(xiàn))土建03標項目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報中鐵隧道集團安全管理部門(mén)和青島地下鐵道公司。當天晚上由公安機關(guān)對王軍濤做了控制,督促其配合事故調查處理工作。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況
本次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約人民幣陸拾伍萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查和調查分析,認定該起事故是一起因違
章作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。
(一)直接原因
何宇在對自卸車(chē)輛進(jìn)行維修的過(guò)程中,未能遵守中國中鐵集團制定并下發(fā)到維修班的《機修工安全操作規程》第二條第三項規定:“不準在懸空舉起的機件下面,如推土機斗下、翻斗車(chē)舉起的車(chē)身下、平地機架下、拌和機的斗下進(jìn)行修理作業(yè)。在上面情況下進(jìn)行維修工作時(shí),必須把機械放在平地上,停止發(fā)動(dòng)機運轉,剎住制動(dòng)器,懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩木塊增強保險?!钡囊?,在未將升起的滿(mǎn)載車(chē)斗支撐牢固的情況下,將頭及上胸探入不能保證安全的滿(mǎn)載車(chē)斗下方,導致車(chē)斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。