一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2007年6月18日白班，硝銨分廠(chǎng)包裝工段包裝崗位由李曉麗和門(mén)志莉兩名操作工上班，上午10點(diǎn)15分，包裝下料口因硝銨粘結堵塞，兩人在二樓敲擊無(wú)效后，操作工門(mén)志莉上三樓清理疏通，李曉麗剛裝二袋肥的時(shí)間，約10：20李聽(tīng)到樓上有人喊叫， 隨即跑上三樓，發(fā)現門(mén)志莉已被卡在皮帶和托輥之間，李曉麗立即按下輸送帶停車(chē)按鈕，同時(shí)立即下去叫人并報告班長(cháng)及相關(guān)領(lǐng)導。班長(cháng)李躍等趕到現場(chǎng)發(fā)現門(mén)志莉右臂被卷入皮帶與托輥之間，在手臂東側皮帶與托筒之間夾有一根長(cháng)約1.5米的六分鋼管，其一端正抵在門(mén)的喉部 ，現場(chǎng)人員立即用鐵管將皮帶撬起將人從皮帶下救出，同時(shí)聯(lián)系救護車(chē)及時(shí)送醫院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經(jīng)濟損失35萬(wàn)元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態(tài)：安全防護措施不到位，在運動(dòng)的皮帶和托輥下沒(méi)有設置防護網(wǎng)，也沒(méi)有禁止進(jìn)入皮帶和托輥下的警示標志，導致操作工錯誤的進(jìn)入不能進(jìn)入的地方操作，導致事故的發(fā)生。
（二）人的不安全行為：1、在公司下發(fā)的《硝銨包裝碼包崗位安全技術(shù)規程》中，6.3條明確規定“包裝和下料斗堵塞時(shí)，禁止在下料斗上部邊開(kāi)車(chē)邊捅硝銨，一定要停車(chē)后再捅，捅完后再開(kāi)車(chē)?！钡僮鞴らT(mén)志莉違反操作規程作業(yè)，沒(méi)有停車(chē)就進(jìn)行捅料，導致事故發(fā)生，是這起事故的直接原因；2、操作工安全防范意識差，漏斗周邊近80%的地方都比較開(kāi)闊，在皮帶和托輥下僅1.2米左右高、長(cháng)寬都不到1米的空間內，操作難度相當大，而且很不安全，但操作工沒(méi)有意識到這里存在的潛在危險，沒(méi)有采取防范措施就進(jìn)行作業(yè)，造成事故的發(fā)生。
（三）管理因素：1、硝銨分廠(chǎng)對《崗位安全技術(shù)規程》落實(shí)不到位，本崗位的好多操作人員不知道“嚴禁開(kāi)車(chē)捅料”這項規定，造成員工習慣性的違章作業(yè)，是造成這起事故的一個(gè)原因；2、硝銨分廠(chǎng)安全培訓不到位，門(mén)志莉進(jìn)入包裝工段工作后，沒(méi)有進(jìn)行本崗位的操作培訓和安全教育，就連本分廠(chǎng)的安全員也對“嚴禁開(kāi)車(chē)捅料”的規定模糊不清，給違章作業(yè)行為造成了可乘之機；3、門(mén)志莉是我公司2006年12月份解除勞動(dòng)合同的員工，今年5月份進(jìn)入該崗位工作，用工前分廠(chǎng)沒(méi)有征求綜合管理處意見(jiàn)，更沒(méi)有進(jìn)行二、三級安全教育，嚴重違反公司的用工管理制度。
四、 吸取教訓及應采取措施
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：硝銨分廠(chǎng)包裝崗位等安裝皮帶滾筒的地方，必須在機頭和機尾處安裝防護網(wǎng)。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：1、硝銨分廠(chǎng)包裝工段必須認真組織員工學(xué)習掌握《崗位操作規程》和《崗位安全技術(shù)規程》，同時(shí)公司各分廠(chǎng)、分公司、承包單位應該對這兩個(gè)規程認真組織一次學(xué)習培訓，做到所有操作工會(huì )操作懂安全；2、安環(huán)部一周內組織全公司員工安全考試，考試不合格收回或不發(fā)放安全作業(yè)證，不允許簽定勞動(dòng)合同；3、認真執行臨時(shí)用工的有關(guān)管理制度，一定要認真執行“三級安全教育”制度，決不允許“先上崗，后培訓”，不能以崗位簡(jiǎn)單、缺人、流動(dòng)性大等借口開(kāi)用工綠燈；4、《崗位操作規程》和《崗位安全技術(shù)規程》是崗位操作的基礎，任何崗位、如何人都不能拋開(kāi)這兩大規程談工作，各單位負責人必須認真組織員工學(xué)習這兩大規程，考試不合格的決不允許進(jìn)入崗位。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：1、各單位必須認真執行“三級安全教育”的規定方可用工，決不允許安排沒(méi)有進(jìn)行“三級安全教育”或教育不合格人員上崗；2、安環(huán)部要完善安全檢查制度，制定安全檢查辦法，按安全檢查表的形式安排安全檢查；3、加快安全標準化工作，嚴格按照安全標準化的要求安排工作。