一、事故經(jīng)過(guò)
　　煤焦作業(yè)區準備檢修機側44#爐門(mén)，將機側修理架上的爐門(mén)放平進(jìn)行檢修，在放下1.5米左右突然停電，爐門(mén)無(wú)動(dòng)作，通知檢修。9：40分檢修來(lái)人后，發(fā)現控制柜總電源沒(méi)電，焦爐配電室開(kāi)關(guān)跳閘，將其合上，爐門(mén)修理人員發(fā)現爐門(mén)卷?yè)P機自動(dòng)上升，立刻將電源切斷，通知檢修進(jìn)行檢查處理。檢查后發(fā)現接觸器壞，在未通電的情況下已吸合，由于當時(shí)是檢修時(shí)間，推遲到下午13：00分處理。此時(shí)爐門(mén)卷?yè)P機為傾斜狀態(tài)，所以爐門(mén)修理人員（朱寬寬等）利用能夠上升的狀態(tài)將卷?yè)P機立起來(lái)，將安全銷(xiāo)掛上，但由于卷?yè)P不能下降安全銷(xiāo)沒(méi)有完全到位。將電源開(kāi)關(guān)斷開(kāi)之后，發(fā)現鋼絲繩有點(diǎn)松、偏，拆開(kāi)蓋板后將鋼絲繩校正。下午13：00檢修人員將接觸器卸下發(fā)現三對主觸頭燒熔在一起無(wú)法修復，準備換新的。他打電話(huà)后，挺長(cháng)時(shí)間接觸器也沒(méi)換上來(lái)。這時(shí)一名電工拿著(zhù)卸下的接觸器回去換新的，焦化庫房無(wú)備件，到中心倉庫去找。15：30左右，備件還沒(méi)找回來(lái)，此時(shí)爐門(mén)修理人員急于修爐門(mén)，要求電工把爐門(mén)放下即可。班長(cháng)來(lái)了，看到這種情況就將線(xiàn)接到旁邊的下降接觸器上，接完后叫操作工試車(chē)，這時(shí)操作工還問(wèn)他是否安全，有沒(méi)有危險？他說(shuō)沒(méi)事不要緊的。然后進(jìn)行試車(chē)，按下下降按鈕，卷?yè)P機沒(méi)電（電機無(wú)聲音），然后按了紅色停止按鈕（五冶檢修人員說(shuō)未按停止按鈕），轉身告訴說(shuō)沒(méi)電，這時(shí)檢修人員確認有電。此時(shí)只聽(tīng)一聲巨響，爐門(mén)就掉了下來(lái)，卷?yè)P機齒輪也飛了出去。事出了后五六分鐘拿著(zhù)一個(gè)新的接觸器來(lái)了后將其換上，試驗兩次后電機能運轉。
二、事故原因分析
　　在沒(méi)有打開(kāi)安全裝置的情況下啟動(dòng)卷?yè)P機，按爐門(mén)下落，鋼絲繩滾筒順時(shí)針旋轉，鋼絲繩從滾筒脫離，而起落架無(wú)法下落。鋼絲繩全部脫離滾筒后，電機還依然在帶動(dòng)滾筒旋轉，故鋼絲繩反向繞在滾筒上。由于滾筒上的繩槽是正向的，所以鋼絲繩反向繞在滾筒上無(wú)法正確的固定到繩槽里，導致部分鋼絲繩繞在軸頭上并往上拉起落架。等打開(kāi)安全裝置后，按下降按鈕，滾筒還是在收緊鋼絲繩，由于部分鋼絲繩繞在軸頭上，單向受力，導致滾筒的軸承座受外力拉拽而斷裂，滾筒脫離安裝位置，起落架滑落。
三、防范措施
1、卷?yè)P機處于全封閉狀態(tài)，不利于檢修和操作人員觀(guān)察設備的運行情況。建議將其拆除，改為用欄桿進(jìn)行隔離。
2、進(jìn)一步落實(shí)“三方”確認制度和停送電的檢查制度。檢修后設備的試車(chē)過(guò)程中，要落實(shí)危險預知措施。
　　3、加強崗位人員的素質(zhì)教育，提高技術(shù)和操作技能。特別是特種設備的操作要求持證上崗，并具備實(shí)際操作能力，作好操作前的檢查，運行過(guò)程中設備運轉情況的觀(guān)察和使用后的維護保養，確保安全裝置完好到位。