制氧廠(chǎng)違規操作致重大責任事故案例分析
2000年8月21日,某鋼鐵有限責任公司制氧廠(chǎng)1號1500m3制氧機發(fā)生燃爆,死亡22人,受傷24人,其中重傷7人,直接財產(chǎn)損失320多萬(wàn)元。
一、事故經(jīng)過(guò)
從2000年8月21日0時(shí)起,該公司以煉鋼轉爐除塵設備改造、連鑄機高效化改造為中心進(jìn)行為期4~5天的全面檢修,安排制氧廠(chǎng)3臺制氧機同步分別檢修。8月20日23時(shí)40分,指揮人員安排1號1500m3機組停機并排放液氧。21日0時(shí),公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續進(jìn)入檢修現場(chǎng),加上已在現場(chǎng)當班的17人(因檢修需要,空壓機運行),現場(chǎng)共有53人。當時(shí),制氧廠(chǎng)2名維修人員正在拆空分塔人孔螺絲(還剩6只沒(méi)拆完),公司項目經(jīng)理指揮勞務(wù)人員對空分塔周邊的縫用編織袋填塞。在1號制氧機操作室指揮的副廠(chǎng)長(cháng),電話(huà)通知3200m3制氧機停止運行外排液氧。21日零時(shí)10分,當維修人員拆人孔螺絲還剩2只時(shí),突然火光一閃,隨即一聲巨響發(fā)生爆炸事故。燃爆傷害到在場(chǎng)的5工人,致死亡22人,受傷24人。同時(shí),使廠(chǎng)房不同程度倒塌,設備嚴重受損。
二、事故原因分析
這是由于有關(guān)人員違反國家有關(guān)法規、規章釀成的重大責任事故。
1、直接原因
(1)經(jīng)勘查,1號1500m3室內制氧機燃爆事故現場(chǎng),同時(shí)具備助燃物、可燃物及著(zhù)火源三要素燃爆條件。其中,助燃物為操作不當、排放液氧速度過(guò)快所造成空氣富氧;可燃物為膨脹機、空壓機油箱的油霧及油;著(zhù)火源為1號空壓機電機油浸紙動(dòng)力電纜端頭爬電火花。由電火花引燃油浸紙和可燃物,繼而燃爆富氧空氣。
2、間接原因
?。?)安全生產(chǎn)規章制度不夠完善,安全生產(chǎn)責任制不夠落實(shí),安全教育內容有欠缺,勞動(dòng)力管理不夠嚴格。檢修前,制氧廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)按規定制定和報審《檢修安全報告書(shū)》,致使安全措施不落實(shí),對員工安排等沒(méi)有提出具體的技術(shù)和安全要求。
?。?)該型制氧機空分設備同類(lèi)設備的使用壽命為15~20年。該廠(chǎng)制氧機已使用23年,明顯是超期服役。室內空分的油箱設在膨脹機、空壓機旁,油浸絕緣紙電纜和液氧排放方式,都是落后的裝備和工藝,留下了潛在隱患。
?。?)檢修現場(chǎng)組織指揮不嚴密,扒珠光砂人員沒(méi)有按照在液氧排凈,人孔螺絲拆完后才進(jìn)入現場(chǎng)操作程序,過(guò)早進(jìn)入現場(chǎng)。
三、防范措施
1、強化安全教育,嚴格遵守操作規程。層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,形成嚴密的安全生產(chǎn)責任制網(wǎng)絡(luò ),防患于未然。
2、對全廠(chǎng)設備進(jìn)行一次全面“診治”,登記造冊。更新超期服役老舊設備。嚴格實(shí)行設備管理責任制,所有設備使用、維修的責任都要落實(shí)到人。
3、全面加強安全管理,重點(diǎn)是設備管理和現場(chǎng)管理。堵塞管理漏洞,清除事故隱患。無(wú)論是檢修現場(chǎng)還是生產(chǎn)現場(chǎng),都要做到井然有序,嚴禁“交叉作業(yè)”。