2013年11月21日20時(shí)20分，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結廠(chǎng)3號燒結機機尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機在電機更換后調試運行時(shí)爆裂，風(fēng)機轉子、機殼碎片飛出擊中現場(chǎng)作業(yè)人員，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失600余萬(wàn)元。
　　11月22日，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規定，邯鄲市人民政府成立了由市安全監管局牽頭，市監察局、市公安局和市總工會(huì )相關(guān)人員組成的河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司“11·21”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開(kāi)調查。
　　在調查中，事故調查組聘請省、市安全生產(chǎn)領(lǐng)域4位冶金、機電技術(shù)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，分析、查找事故發(fā)生的直接原因和責任人。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司2010年成立，民營(yíng)企業(yè)，是河北鋼鐵集團公司的成員單位，每年向河北鋼鐵集團公司繳納管理費500萬(wàn)元，并接受其業(yè)務(wù)指導，與河北鋼鐵集團公司無(wú)資產(chǎn)關(guān)系。營(yíng)業(yè)執照注冊號130400000065355；經(jīng)營(yíng)地址位于武安市上團城鄉崇義村東；法人代表王建兵；注冊資本3億元；公司類(lèi)型為有限責任公司；主要經(jīng)營(yíng)精密鑄鐵件、鑄鋼件、鑄鍛件的制造與銷(xiāo)售及生鐵冶煉、燒結礦、鋼鐵制品、鋼坯、特鋼、軋鋼、線(xiàn)材的生產(chǎn)與銷(xiāo)售等。該公司下設8個(gè)分廠(chǎng)、14個(gè)部室，員工5000余人，年產(chǎn)生鐵300萬(wàn)噸，鋼坯300萬(wàn)噸,中厚板100萬(wàn)噸。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。
　　2013年11月21日凌晨5時(shí)左右，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結廠(chǎng)3號燒結機機尾用于環(huán)保的除塵風(fēng)機電機在運行中發(fā)生弧光接地故障，造成停機，經(jīng)檢查確認為電機線(xiàn)圈燒壞（電機型號為YKK560-8）。上午7時(shí)40分，燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王建軍在公司早調會(huì )上進(jìn)行了匯報，公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝?lài)蟊M快修復。王建軍回廠(chǎng)后，成立了以燒結廠(chǎng)維修車(chē)間主任左彥兵為組長(cháng)的檢修小組負責電機更換。檢修小組依據公司規定編寫(xiě)了檢修方案，制訂了安全措施。根據公司設備維修規定，燒結廠(chǎng)設備科長(cháng)武世偉將電機損壞情況上報給公司設備部長(cháng)孔鳳琴和供應部長(cháng)石潔。根據職責分工，供應部具體聯(lián)系確定既有維修能力、又可以在維修期間提供相同型號替代電機的維修廠(chǎng)家。經(jīng)公司供應部采購員唱桂麗多方聯(lián)系，石家莊冀華高壓電機維修中心有兩臺型號相近電機：一臺為Y560-8電機，一臺為YKK560-6電機。得知此情況后，公司供應部部長(cháng)石潔打電話(huà)詢(xún)問(wèn)燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王建軍該電機是否能用，并讓他直接與石家莊維修廠(chǎng)家聯(lián)系。王建軍就讓該廠(chǎng)設備科長(cháng)武世偉與石家莊廠(chǎng)家溝通。隨后，武世偉在與燒結廠(chǎng)維修車(chē)間主任左彥兵商量后以電話(huà)形式告知石家莊冀華高壓電機維修中心YKK560-6電機可用，并向公司供應部長(cháng)石潔和設備部長(cháng)孔鳳琴做了匯報?？坐P琴同意先借用該替代電機使用，待公司損壞電機修復后再返還廠(chǎng)家的替代電機。下午16時(shí)左右，燒結廠(chǎng)維修人員將從石家莊運來(lái)的替代電機送到公司機修廠(chǎng)安裝聯(lián)軸器。17時(shí)左右，運達燒結廠(chǎng)。此時(shí)，武世偉發(fā)現該電機無(wú)銘牌，就問(wèn)維修車(chē)間主任左彥兵情況，左彥兵回答：“該電機到貨后就沒(méi)有銘牌，電機中心高，地腳尺寸和安裝尺寸都相同，應該沒(méi)有問(wèn)題”，于是就組織現場(chǎng)人員開(kāi)始安裝。18時(shí)45分，電機安裝完成后開(kāi)始接電空試，運行正常，但轉向相反。19時(shí)15分，停機倒線(xiàn)。20時(shí)左右，連接完畢。左彥兵通知可以啟動(dòng)。20時(shí)15分，風(fēng)機啟動(dòng)，啟動(dòng)后運行平穩，左彥兵通知開(kāi)啟風(fēng)門(mén)，開(kāi)至5°時(shí)未發(fā)現風(fēng)機異常，運行3分鐘后左彥兵通知增開(kāi)5°風(fēng)門(mén)，此時(shí)，燒結廠(chǎng)長(cháng)王建軍發(fā)現風(fēng)機欄桿有輕微震動(dòng)。當風(fēng)機運行5分鐘后，左彥兵通知再加開(kāi)5°風(fēng)門(mén)時(shí)（此時(shí)風(fēng)門(mén)已加到15°），震動(dòng)加大，現場(chǎng)的燒結廠(chǎng)電修主任張輝聽(tīng)到有異響，就向王建軍說(shuō)：“不行就停吧”，王建軍說(shuō)：“馬上?！?。話(huà)音剛落，就聽(tīng)到一聲巨響，風(fēng)機機殼破裂，風(fēng)機轉子和機殼碎片飛出，擊中了現場(chǎng)10名員工中的7名員工。
　?。ǘ┦鹿示仍闆r。
　　事故發(fā)生后，現場(chǎng)的燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王建軍立即向公司安全副總靳存慶和常務(wù)副總趙勝?lài)鴪蟾?，靳存慶隨即電話(huà)通知公司應急救援車(chē)趕赴現場(chǎng)，并撥打120求助，幾分鐘后，公司救援車(chē)最先趕到，并將一名傷者送至峰峰礦務(wù)局醫院，隨后趕到的兩輛120救護車(chē)分別將其余6名傷者送到武安市仁慈醫院和武安市人民醫院搶救。至22日凌晨5時(shí)左右，從3家醫院反饋過(guò)來(lái)的信息：4人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余3人正在接受治療，無(wú)生命危險。本次事故共造成4人死亡、3人輕傷。
　　三、事故報告情況
　　事故發(fā)生后，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理王建軍安排公司常務(wù)副總經(jīng)理趙勝?lài)珯嘭撠熓鹿实奶幚恚?013年11月21日21時(shí)30分左右，趙勝?lài)才殴景踩笨偨?jīng)理靳存慶在搶救人員的同時(shí)，按規定向各有關(guān)部門(mén)進(jìn)行報告，但靳存慶因忙于安排搶救傷員，沒(méi)有第一時(shí)間上報。22日8時(shí)40分，總經(jīng)理助理孫志剛將事故情況向武安市安全監管局、武安市上團城鄉進(jìn)行匯報并提交了書(shū)面報告，隨后武安市安全監管局和上團城鄉政府按程序向武安市政府和邯鄲市安全監管局進(jìn)行了報告。河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司在事故發(fā)生后未在規定時(shí)間內上報，形成事故遲報。
　　四、人員傷亡情況
　?。ㄒ唬┧劳鋈藛T。
　　郝維肖，男，21歲，武安市午汲鎮西廣村人；
　　李江偉，男，21歲，武安市馬莊鄉井家郊村人；
　　左彥兵，男，53歲，武安市午汲鎮賈莊村人；
　　江小峰，男，24歲，武安市午汲鎮西廣村人。
　?。ǘ┦軅藛T。
　　郝江華，男37歲，武安市西長(cháng)遠村人；
　　王俊杰，男，35歲，武安市康二城鎮清華村人；
　　王現軍，男，31歲，涉縣固新鎮人。
　　五、事故原因和性質(zhì)
　　(一)直接原因。
　　由于燒結廠(chǎng)機尾除塵風(fēng)機使用的替代電機轉速大于原配電機轉速（原配電機型號YKK560-8、轉速730轉/分鐘、功率800千瓦，替代電機型號YKK560-6、轉速1000轉/分鐘、功率800千瓦。），其轉速是原配電機轉速的1.3倍。在使用替代電機后風(fēng)機承受的載荷是核定載荷2.8倍（風(fēng)機額定轉速為750/分鐘），致使風(fēng)機轉子解體后打碎機殼，轉子和機殼碎片飛出擊中現場(chǎng)作業(yè)人員。因此，錯誤使用與風(fēng)機不相匹配的高轉速電機是導致這起事故發(fā)生的直接原因。
　　(二)間接原因。
　　1. 風(fēng)機啟動(dòng)試車(chē)過(guò)程中，燒結廠(chǎng)維修車(chē)間主任左彥兵違反公司《除塵風(fēng)機崗位操作規程》，未指令現場(chǎng)負責試車(chē)的風(fēng)機工、電工以外的8名職工撤離現場(chǎng)。燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)王建軍到現場(chǎng)監督試車(chē)，也未有效組織人員撤離，事故發(fā)生時(shí)，轉子及機殼碎片飛出，造成傷亡人員擴大。
　　2. 金鼎重工股份有限公司相關(guān)部門(mén)負責人未嚴格執行公司《安全生產(chǎn)三項制度》，對設備進(jìn)廠(chǎng)把關(guān)不嚴密。燒結廠(chǎng)違反公司設備管理制度，在替代電機未經(jīng)公司設備管理部門(mén)驗收、確認的情況下，盲目安裝調試。
　　3. 金鼎重工股份有限公司既沒(méi)有原配型號YKK560-8電機的設備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，也沒(méi)有替代電機的設備檔案、圖紙、合格證等技術(shù)資料，且替代電機無(wú)銘牌。替代電機與原電機極數、轉速發(fā)生了變化，企業(yè)未重新調整技術(shù)參數。
　　4.武安市上團城鄉駐企督導組和武安市工信局、武安市安全監管局對該企業(yè)安全管理制度落實(shí)情況監管不到位。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　事故調查組認定，本次事故是一起因維檢人員違反安全生產(chǎn)規定，違章指揮、違章作業(yè)而造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、對事故責任人員和責任單位處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關(guān)處理的責任人員。
　　1.左彥兵，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結廠(chǎng)維修車(chē)間主任，負責燒結廠(chǎng)所屬設備的維修。該同志安全意識淡薄，專(zhuān)業(yè)水平低，在明知替代電機與原配電機型號不匹配的情況下，仍同意電機維修企業(yè)提供替代電機；替代電機到廠(chǎng)后違反公司設備管理制度盲目安裝；在替代電機試車(chē)過(guò)程中違反公司安全操作規程，對事故的發(fā)生負有直接責任。本應建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究相關(guān)責任。
　　2.王建軍，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責燒結廠(chǎng)全面工作。該同志安全意識差，無(wú)視安全生產(chǎn)管理制度，事故發(fā)生前未能及時(shí)制止現場(chǎng)員工的違規操作，嚴重失職，對此次事故傷亡人員擴大負有主要責任。建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。
　?。ǘ┙ㄗh給予黨紀、政紀處分或組織處理的責任人員。
　　3.孫彥東，武安市上團城鄉安辦工作人員，武安市安委會(huì )派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導組成員。該同志落實(shí)安全督導職責不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責任，建議給予其行政記過(guò)處分。
　　4.楊　文，武安市上團城鄉安辦工作人員，武安市安委會(huì )派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導組成員。落實(shí)安全督導職責不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責任，建議給予其行政記過(guò)處分。
　　5.王文革，武安市工信局辦公室工作人員，重點(diǎn)負責對金鼎重工股份有限公司行業(yè)監管。落實(shí)行業(yè)安全監管職責不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責任，建議給予其行政警告處分。
　　6.劉勇星，武安市安監局地面室工作人員。負責對金鼎重工股份有限公司綜合監管。落實(shí)綜合安全監管職責不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責任，建議給予其行政警告處分。
　　7.劉彥斌，武安市上團城鄉黨委副書(shū)記，武安市安委會(huì )派駐金鼎重工股份有限公司安全生產(chǎn)工作督導組組長(cháng)。落實(shí)安全督導職責不到位，對本次事故發(fā)生負有一定責任，建議給予其行政警告處分。
　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的責任人員的和責任單位。
　　8.王建軍，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。該公司安全生產(chǎn)管理不到位，有關(guān)制度不落實(shí)，其對此次事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第35條第2項之規定，并參照國家安全生產(chǎn)監督管理總局《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》（安監總法〔2010〕137號）有關(guān)規定，建議由邯鄲市安全監管局對其處上一年年收入50%的處罰，計5萬(wàn)元。
　　9.河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司。安全管理責任不落實(shí)，對作業(yè)人員安全培訓教育不到位，未嚴格要求作業(yè)人員落實(shí)公司設備管理制度，對事故發(fā)生負有主體責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項之規定，并參照國家安全生產(chǎn)監督管理總局《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》（安監總法〔2010〕137號）有關(guān)規定，建議由邯鄲市安全監管局處26萬(wàn)元罰款。
　?。ㄋ模┙ㄗh依照企業(yè)內部規章制度處理的責任人員。
　　10.武世偉，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司燒結廠(chǎng)設備科長(cháng)，負責燒結廠(chǎng)設備管理。該同志業(yè)務(wù)水平低，安全意識差，未認真執行公司設備管理制度，對此次事故發(fā)生負有重要責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司與其解除勞動(dòng)合同并予以辭退。
　　11.石潔，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司供應部部長(cháng)，主管公司設備的采購與外協(xié)維修等工作。該同志安全意識淡薄，落實(shí)制度執行力差，在燒結廠(chǎng)電機外協(xié)維修工作中，未嚴格執行公司設備管理制度，對此次事故發(fā)生負有主要責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司給予其撤銷(xiāo)供應部部長(cháng)職務(wù)處分并按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。
　　12.靳建強，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司總經(jīng)理助理，分管公司的生產(chǎn)、供應、設備管理工作。公司設備管理制度落實(shí)不到位，對此次事故負有直接領(lǐng)導責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司給予其撤銷(xiāo)總經(jīng)理助理職務(wù)處分。
　　13.靳存慶，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。該公司安全生產(chǎn)管理不到位，其對此次事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，且在事故發(fā)生后未在規定時(shí)間內報告，對事故的遲報負有直接責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司免去其副總經(jīng)理職務(wù)并由邯鄲市安全監管局暫扣其安全管理人員資格證書(shū)。
　　14.孔鳳琴，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司設備部部長(cháng)，主管公司設備的管理工作。公司設備管理制度落實(shí)不到位，對此次事故負有一定責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司按公司規定給予其嚴肅處理。
　　15.趙勝?lài)?，河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司常務(wù)副總經(jīng)理。受公司總經(jīng)理王建軍委托全權負責處理本次事故及善后工作，對事故的遲報負有一定責任。建議由河北鋼鐵集團金鼎重工股份有限公司按公司規定給予其相應經(jīng)濟處罰。
　?。ㄎ澹┙ㄗh責成相關(guān)單位作出深刻檢查。
　　建議責成武安市人民政府向邯鄲市人民政府作出深刻檢查。
　　七、事故防范和整改措施建議
　?。ㄒ唬┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步明確公司供應、設備等部門(mén)和各分廠(chǎng)的職責分工，細化標準，明確責任，認真落實(shí)和執行對進(jìn)廠(chǎng)設備的驗收把關(guān)制度，有效堵塞管理漏洞。
　?。ǘ┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要加大對職工的安全教育和培訓，強化對操作現場(chǎng)的安全管理，堅決杜絕“三違”。
　?。ㄈ┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管工作，制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程中的應急預案。
　?。ㄋ模┖颖变撹F集團金鼎重工股份有限公司要進(jìn)一步修定完善應急預案，明確事故報告主管部門(mén)和人員的相關(guān)責任，一旦發(fā)生事故，要嚴格執行在規定時(shí)限內內按程序上報的規定。
　?。ㄎ澹┪浒彩姓捌溆嘘P(guān)職能部門(mén)要認真履行安全監管職責，堅決貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”方針，加大對所屬企業(yè)安全隱患排查力度，徹底消除各類(lèi)安全隱患，切實(shí)保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全。