一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2005年3月21日中班，煤棒工段操作工發(fā)現19#皮帶跑邊，運行班長(cháng)楊菊通知煤棒小組長(cháng)王容發(fā)，王容發(fā)等人正在檢修棒機，遂安排19#皮帶包機工王祖德去檢查后再做處理。王祖德在未通知操作工、皮帶機未停運未斷電、未落實(shí)監護人等安全措施的情況下擅自作業(yè)，造成右臂被卷入皮帶，現場(chǎng)操作工聽(tīng)到喊聲才迅速斷電，維修工割斷皮帶后將王祖德被壓手臂拉出，送向宜都一醫院，診斷為右臂肱骨骨折。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：作業(yè)現場(chǎng)場(chǎng)地狹窄，皮帶機未停運未斷電，且設備按鈕遠離作業(yè)現場(chǎng)，
（二）人的不安全行為：王祖德在未與操作工聯(lián)系、19#皮帶未停運、未斷電、未落實(shí)監護人等安全措施的情況下違章作業(yè)。
（三）管理因素：1、維修班疏于日常安全管理，且在安排此項工作時(shí)人員安排不合理，未安排監護人，作業(yè)前未進(jìn)行危害辨識；2、事業(yè)部對員工的安全教育、安全培訓不深入，安全管理標準化建設不到位，對于皮帶機的檢修未制定詳細的作業(yè)指導書(shū)。
三、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：對所有皮帶機按鈕進(jìn)行整改。在皮帶機經(jīng)常檢修、調試的運轉部位附近設置緊急停車(chē)按鈕。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：加強員工的思想教育，調整其對待工作、對待安全、對待生活的態(tài)度，增強員工安全意識和自我保護意識，變被動(dòng)的要我安全為我要安全。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：深入推行安全工作標準化建設，補充、完善皮帶機等設備的檢修作業(yè)指導書(shū)，規范各類(lèi)檢修作業(yè)。