2016年10月28日20時(shí)47分許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約95萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、嶗山公安分局、中韓街道辦事處、區監察局、區總工會(huì )等部門(mén)參加的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長(cháng)由區安監局局長(cháng)矯雙慶同志擔任。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理意見(jiàn)和防范整改措施?，F將有關(guān)情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱(chēng)：三菱重工海爾（青島）空調機有限公司
住所：青島高科技工業(yè)園海爾工業(yè)園內
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經(jīng)理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊資本：貳拾叁億日元
公司類(lèi)型：有限責任公司（中日合資，日方控股55%）
經(jīng)營(yíng)范圍：空氣調合機及其零部件生產(chǎn)，機電設備安裝
（二）安全管理情況
建立、健全了本單位安全生產(chǎn)責任制，制定了本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；公司有從業(yè)人員800余人，配備了3名專(zhuān)職安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識培訓；特種作業(yè)人員持證上崗；制定了生產(chǎn)安全事故應急救援預案并定期演練；脹管機操作工經(jīng)過(guò)“三級”安全教育培訓，并經(jīng)考核合格后上崗作業(yè)。隱患排查治理制度落實(shí)不力，未及時(shí)發(fā)現并消除設備設計方面存在的安全隱患，未制止和糾正從業(yè)人員的違章行為。
（三）6.35無(wú)收縮脹管機情況
該設備位于三菱重工海爾一樓一期熱交換器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“熱交”）生產(chǎn)車(chē)間，為立式布置，設備由底座、導柱、油缸、液壓站、擴口調整裝置、工件裝夾裝置、電控箱等幾部分組成。電控部分采用PLC控制，觸摸屏顯示，是通過(guò)液壓傳動(dòng)將脹桿和脹頭插入熱交換器的銅管中,使銅管進(jìn)行塑性變形。
運行程序：先將4片空調熱交放在專(zhuān)用模具里面，再放上管板，關(guān)上擋板門(mén)，然后雙手同時(shí)按動(dòng)雙聯(lián)開(kāi)關(guān)，轉臺開(kāi)始運轉，轉臺先旋轉到后側進(jìn)行脹管，然后轉到前側進(jìn)行擴口，完成后，手動(dòng)取下前面的4片熱交，再放4片熱交，脹管機重復之前的運轉。該脹管機為新機器，處于試運行中，一名操作工負責1臺脹管機的運行。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
2016年10月28日20時(shí)許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司制造部熱交作業(yè)班夜班操作工劉振輝與早班張少許進(jìn)行了交班。在事故發(fā)生前，劉振輝操作脹管機作業(yè)時(shí)，由于熱交未放置到位，出現熱交彎曲情況，導致?lián)醢骞潭ㄩT(mén)接近開(kāi)關(guān)接觸不良；車(chē)間監控器顯示，20時(shí)46分，劉振輝按動(dòng)三次雙聯(lián)開(kāi)關(guān)，轉臺不動(dòng)；20時(shí)47分，劉振輝進(jìn)入設備內部，用一個(gè)內六角5號扳手將放熱交的擋板固定門(mén)接近開(kāi)關(guān)合上，設備開(kāi)始轉動(dòng)；20時(shí)47分08秒，劉振輝被設備擠住，因車(chē)間內噪音較大，各工作崗位距離較遠，車(chē)間其他工人未發(fā)現劉振輝被設備擠??；21時(shí)20分，發(fā)卡管機操作工杜文欣從旁邊走過(guò)時(shí)發(fā)現劉振輝半蹲在擴管機前側左面，靠著(zhù)立柱和定位塊，面朝東側，脖子被定位塊卡在立柱上，左手拿著(zhù)一個(gè)內六角5號扳手，右手空手下垂；21時(shí)21分杜文欣轉到設備后側進(jìn)行查看，發(fā)現劉振輝被卡住，杜文欣立即呼叫車(chē)間其他工人趕到現場(chǎng)進(jìn)行施救，施救人員先將機器背面的防護欄打開(kāi)，然后拆下機器的定位塊；21時(shí)26分將劉振輝解救下來(lái)，杜文欣把劉振輝抱到地面平躺放置，并給劉振輝做心肺復蘇。
事故發(fā)生后，總務(wù)課課長(cháng)辛悅波、設備保全課課長(cháng)滕文勝、總務(wù)課安保組長(cháng)盧瑞寧和公司領(lǐng)導立即趕到事故現場(chǎng)，辛悅波向總經(jīng)理坂本正彥進(jìn)行了報告，公司隨即宣布立即啟動(dòng)《三菱重工海爾（青島）空調機有限公司傷亡事故應急處置預案》?，F場(chǎng)工人及時(shí)打了120急救電話(huà)，約20分鐘后，120急救人員趕到，經(jīng)醫生檢查后確認劉振輝已死亡。9時(shí)50分許，盧瑞寧向嶗山公安分局、嶗山區安監局報告了事故情況，嶗山區安監局按照規定及時(shí)上報了事故。
區政府分管領(lǐng)導，中韓街道辦事處、嶗山區安監局等部門(mén)的相關(guān)負責人和工作人員在接到報告后相繼趕往事故現場(chǎng)開(kāi)展事故調查工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調機有限公司作業(yè)長(cháng)葛敬壽進(jìn)行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見(jiàn)附件2），直接經(jīng)濟損失約95萬(wàn)元人民幣。
四、事故原因分析及性質(zhì)認定
（一）直接原因
脹管機操作工劉振輝違反了公司脹管機設備安全操作規程：設備進(jìn)行模具安裝及設備維修時(shí)，必須按下主控制柜急停開(kāi)關(guān)與安全門(mén)取件處急停開(kāi)關(guān)（保證2個(gè)急停開(kāi)關(guān)都被按下），并懸掛警示標志牌才能進(jìn)入設備內部，出現設備故障必須立即上報班組長(cháng)，由班組長(cháng)通知設備保全人員進(jìn)行維修，嚴禁私自拆除和維修設備保護裝置的規定。劉振輝在設備出現故障時(shí)，未通知設備保全維修人員進(jìn)行維修，在未斷電、未按下急停狀態(tài)下進(jìn)入設備內進(jìn)行維修，是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司安全生產(chǎn)管理存在疏漏，未及時(shí)制止和糾正一線(xiàn)工人的違章操作行為，未及時(shí)發(fā)現新設備前門(mén)光幕非全程保護的問(wèn)題，是導致此起事故發(fā)生的間接原因。
2、公司安全生產(chǎn)負責人、總經(jīng)理坂本正彥，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除脹管機存在的安全隱患，是導致此起事故發(fā)生的間接原因。
綜合以上分析，根據國家安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規規定，認定該事故是一起因從業(yè)人員違反操作規程，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、劉振輝，違反了公司《脹管機設備安全操作規程》第5條第3項的規定，違章作業(yè)，對該起事故負有直接責任。鑒于劉振輝已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規定，未及時(shí)制止和糾正一線(xiàn)工人的違章操作行為；違反了《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用新設備，未完全了解、掌握其安全技術(shù)特性，未采取有效的安全防護措施，對該起事故負有主要責任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，未及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現并消除脹管機存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導責任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司，違反了安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項和第二十六條的規定，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣二十萬(wàn)元至五十萬(wàn)元整的行政處罰。
三菱重工海爾（青島）空調機有限公司一年內連續發(fā)生兩次以上人員死亡的一般生產(chǎn)安全責任事故且超過(guò)年度安全生產(chǎn)考核控制指標，建議根據《青島市安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》，上報青島市政府安全生產(chǎn)委員會(huì )將三菱重工海爾（青島）空調機有限公司列入青島市安全生產(chǎn)黑名單。
2、坂本正彥，作為公司主要負責人，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要依據安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規和企業(yè)規章制度，對在該起事故中負有責任的相關(guān)人員做出嚴肅處理，并將處理情況報嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，有效防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，針對本起事故反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要克服松懈麻痹思想，對脹管機等所有生產(chǎn)設備進(jìn)行一次全面排查，徹底消除各類(lèi)安全隱患，對設備本質(zhì)安全方面要及時(shí)改進(jìn)，防止人員隨意進(jìn)入，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。
（二）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，加大現場(chǎng)安全管理和隱患排查力度，確保不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（三）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要嚴格落實(shí)“四不放過(guò)”的要求，并將具體落實(shí)情況書(shū)面報嶗山區安全生產(chǎn)監督管理局。
（四）負有安全監督管理職責的部門(mén)要加大對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管、監察力度，特別是對規章制度、安全責任的落實(shí)情況和生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)存在的“三違”現象進(jìn)行重點(diǎn)監督檢查，發(fā)現違法違規行為必須依法嚴肅處理。