一、事故發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)：

93年10月4日，變電檢修工區湯×根據檢修停電計劃簽發(fā)了密岳1西、密岳1甲刀閘大修工作票一份，工作負責人余××，工作班成員朱×、呂××、李××、同時(shí)簽了密350西刀閘大修工作票一份，工作負責人魏××、工作班成員白×、楊××。16時(shí)左右，湯×同志向密縣變電站付值班工張××電話(huà)傳達了工作票的全部?jì)热?。張××同志根據傳達做了記錄。

10月5日7時(shí)04分，密縣變電站按調度命令進(jìn)行倒閘操作。8時(shí)30分，全部操作完畢后，按工作票要求布置現場(chǎng)安全措施。9時(shí)20分，余××同志（帶電班班長(cháng)）帶領(lǐng)本班人員到達密縣變電站。值班工姚××說(shuō)：“我們一直操作還沒(méi)有吃完飯，請等一下我們把飯吃完”。余××說(shuō)：“不慌，你們吃吧，我們先去準備一下，工作票放在值班室桌上”。說(shuō)畢，余和其它工作成員即到設備區，說(shuō)“設備已經(jīng)停電了，咱們先準備一下，注意別出事了，該班其它同志就分別進(jìn)行準備設備器材。約9時(shí)30分余對呂××、朱×說(shuō)：“350西的安措已做好，工作票還沒(méi)覆行，你們先拆一下350西的螺絲吧，注意位置”朱二人到密350西刀閘構架后，余××將梯子移走，到351西（一側帶電）認做為密岳西，將梯子靠在密351西側A、B相間構架上，手持一瓶松動(dòng)劑攀梯而上。9時(shí)45分，當接近密351西B相動(dòng)觸桿時(shí)弧光放電接地，繼發(fā)為A、B相弧光短路，余××被電擊傷后倒在構架上。此時(shí)密1＃主變35kV側復合電壓閉鎖過(guò)流保護動(dòng)作，密351跳閘。姚××立即解除事故音響，恢復密351控制把手于跳后位置。白×同志趕到控制室告訴有人在密351觸電馬上停電。姚××同志考慮拉刀閘太慢就手動(dòng)斷開(kāi)密111，迅速配合人員將余××從構架上抬下，送鄭州礦務(wù)局醫院搶救待對設備檢查后，于10時(shí)整恢復密1＃主變供電。

二、人員傷害及設備損壞情況：

余××同志胸、腹部、左上肢等部位電擊燒傷面積35處，其中Ⅲ度燒傷15％，右腳大腳趾靠腳心處有放電痕跡直徑約3cm。兩下肢小腿正面有6處放電痕跡，直徑約0.5cm。

事故使密351西刀閘A、B相損壞，密351至密351東、西間懸式瓷瓶?jì)善〒p壞。

三、事故發(fā)生原因：

1、違章作業(yè)，未辦許可手續擅自開(kāi)工。余××同志身為班長(cháng)，又是密岳1西、密岳1甲刀閘更換的工作負責人，違反了安規第52條關(guān)于“完成上述許可手續后，工作班方可開(kāi)始工作”的規定，違章指揮他人在工作許可手續未辦的情況下就開(kāi)始了密350西的工作。

2、擅離職守，放棄監護。違反了安規第54條關(guān)于“完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作班人員交待現場(chǎng)安全措施，帶電部位和其它注意事項，工作負責人（監護人）必須始終在工作現場(chǎng)，對工作班的安全認真監護，及時(shí)糾正違反安全的動(dòng)作”和第56條關(guān)于“專(zhuān)責監護人不得兼做其它工作”的規定，不但違章指揮而且自己也在未辦許可手續，現場(chǎng)帶電情況，安全措施不清楚了解的情況下，不監護他人反而從事工作而誤登了帶電構架。

3、安全意識淡薄，自我保護意識差，不自我約束、相互約束，違反了安規第7條“任何工作人員發(fā)現有違反本規程，并足以危及人身和設備安全者，應立即制止”的規定，呂××、朱×知道未辦許可手續，而盲目聽(tīng)從余××的違章指揮，不加制止。

4、工作分工不明確，現場(chǎng)混亂，呂、朱及李××等三人，應為余××工作班成員，任務(wù)是密岳1西、密岳1甲刀閘更換，而余卻令呂、朱到密350西刀閘上工作。同時(shí)現場(chǎng)工作所需器材、設備到處亂堆放。

5、工作現場(chǎng)遮欄布置不當易使工作人員產(chǎn)生誤解。

四、事故暴露問(wèn)題：

1、工作票任務(wù)欄填寫(xiě)不準確，實(shí)際工作任務(wù)密岳1西、密岳1甲和密350西刀閘更換而填寫(xiě)為刀閘大修。

2、電話(huà)傳達工作票登記不當。張××同志只把電話(huà)傳達的內容簡(jiǎn)要記在一張廢紙上，違反了局頒“兩票規定”中的要求。

3、安全管理上存在官僚主義和形式主義，開(kāi)會(huì )布置多，現場(chǎng)檢查少，當日密變共有三張工作票，二個(gè)班三個(gè)組約二十余人，工區未派管理人員到現場(chǎng)。

4、現場(chǎng)安全遮欄數量不足。

五、反事故對策執行人及期限：

1、局辦公室制定局級領(lǐng)導與生產(chǎn)工區掛鉤辦法參加工區的安全活動(dòng)，幫助基層解決問(wèn)題。

2、開(kāi)展我為安全獻一計活動(dòng)。