?? 2004-07-05，某供電局110 kV無(wú)人值班變電站操作隊運行人員在對某電氣檢修設備自檢修轉運行的過(guò)程中，忘記拆除檢修設備上所掛的接地線(xiàn)，從而造成帶地線(xiàn)合閘送電的惡性誤操作事故。?
1? 事故經(jīng)過(guò)?
??? 2004-07-05下午，黃某等3人在110 kV無(wú)人值班變電站從事1號主變10 kV 901號開(kāi)關(guān)儲能電機的更換工作。16:00，操作隊正值劉某接受工作任務(wù)后，將該站1號變901號開(kāi)關(guān)由停用轉檢修，并在1號主變的9011號刀閘與901號開(kāi)關(guān)之間、在1號主變10 kV側避雷器與901號開(kāi)關(guān)之間的接地點(diǎn)放在10 kV開(kāi)關(guān)室外，執行該項操作任務(wù)時(shí)，根據技術(shù)員陳某的建議，將2組接地線(xiàn)都掛在開(kāi)關(guān)柜內開(kāi)關(guān)的兩側。此項操作未在“五防”模擬圖上演習，而是直接解鎖操作。?
??? 17:37，901號開(kāi)關(guān)儲能電機的更換工作完成后，操作隊現場(chǎng)人員辦理了工作票的終結手續，正值劉某在工作票“工作終結”欄許可人處簽了字，同時(shí)在接地線(xiàn)拆除欄填寫(xiě)了接地線(xiàn)編號、組數，并簽了名。但接地線(xiàn)實(shí)際并未拆除。這時(shí)劉某向調度匯報該站1號主變10 kV 901號開(kāi)關(guān)更換儲能電機工作結束，申請投入1號主變。地調李某隨即下令，將1號主變901號開(kāi)關(guān)由停用轉運行，劉受令后，由副值程某準備操作票。當操作票還未填寫(xiě)完整時(shí)，技術(shù)員陳某就監護正值劉某在“五防”模擬圖板上進(jìn)行演習，隨后正值劉某便監護副值楊某在后臺機上進(jìn)行操作。18:52，當合上110 kV丹蘇西151號開(kāi)關(guān)時(shí)，突然發(fā)生猛烈炸響，1號主變差動(dòng)保護動(dòng)作，151號開(kāi)關(guān)跳閘。到此時(shí)，操作隊人員才猛然醒悟，忘記拆除地線(xiàn)，造成了帶地線(xiàn)合閘送電的惡性誤操作事故。?
??? 此次誤操作事故使1號主變901號開(kāi)關(guān)因三相嚴重短路而燒壞(ZN63A型開(kāi)關(guān)柜內裝VS1真空開(kāi)關(guān))。?
2? 事故原因?
??? (1) 倒閘操作人員嚴重違規，違反了《安規》中關(guān)于倒閘操作全過(guò)程都要錄音并做好記錄，持票模擬演習，然后再進(jìn)行實(shí)際設備操作的規定。此事故中操作隊人員無(wú)票進(jìn)行操作，而開(kāi)好的倒閘操作票既不合格又未使用(該站操作票只填寫(xiě)了時(shí)間、任務(wù)、順序內容而無(wú)監護人，操作隊值班負責人也未簽名，也無(wú)開(kāi)始操作時(shí)間)。這一點(diǎn)是導致此次事故發(fā)生的主要原因。?

??? (2) 檢修工作一旦結束，雙方履行了工作終結手續，操作隊人員應立即拆除該工作地點(diǎn)所掛所有組數接地線(xiàn)。但操作隊人員在901號開(kāi)關(guān)的工作全部結束后，未及時(shí)拆除接地線(xiàn)，這是帶地線(xiàn)合閘事故發(fā)生的根本原因。?
??? (3) 該站接線(xiàn)較簡(jiǎn)單，當天工作也不多，倒閘操作也不復雜，但值班記錄上錯誤卻很多，接地線(xiàn)也未在上面反映出來(lái)。對1號主變回路合閘送電，操作隊在場(chǎng)人員起碼應該對該送電回路有無(wú)短路接地線(xiàn)及雜物等進(jìn)行一次全面的詳細檢查，才可送電。這些基本的工作要領(lǐng)也被操作隊人員遺忘了。?
??? (4) 操作中嚴重違反《運行規程》中關(guān)于倒閘操作制度及防誤裝置解鎖操作規定。操作人員在執行將1號主變901開(kāi)關(guān)由停用轉檢修的操作任務(wù)時(shí)，未在“五防”模擬圖板上演習，便擅自使用解鎖鑰匙解鎖，裝設接地線(xiàn)，致使在送電倒閘操作時(shí)防誤裝置未能起到應有的防誤作用。?
??? (5) 當天工作現場(chǎng)有操作隊隊長(cháng)、技術(shù)員、班長(cháng)、正值等6人，現場(chǎng)缺乏統一的工作指揮，對當天的工作、倒閘、安全送電等重視不夠，特別是對重要部位的檢查出現嚴重疏漏。?
??? (6) 違反了《安規》中關(guān)于工作終結制度的規定，即：“只有在同一停電系統的所有工作票結束，拆除所有接地線(xiàn)、臨時(shí)遮欄和標示牌，恢復常設遮攔，并得到值班調度員或值班負責人的許可命令后，方可合閘送電?！钡翟谖唇?jīng)過(guò)核實(shí)接地線(xiàn)是否確定已經(jīng)拆除的情況下，就在工作票的接地線(xiàn)拆除欄填寫(xiě)了拆除的接地線(xiàn)編號、組數，并簽了名。此后又向調度匯報了工作結束，可以投入運行。說(shuō)明當值人員對工作中關(guān)鍵性的問(wèn)題缺乏核實(shí)和應有的責任心，對履行工作終結手續的原則不清楚、執行不力。?

??? (7) 無(wú)票操作也發(fā)生在接地線(xiàn)的使用管理上。安裝的接地線(xiàn)未按要求持票操作，也未在接地線(xiàn)使用記錄上登記。同時(shí)也反映出對工作終結后接地線(xiàn)的拆除存在隨意性，潛意識中認為驗收后就已將接地線(xiàn)拆除，而不是以是否執行了拆除接地線(xiàn)的倒閘操作票為準。?

??? (8) 嚴重違反倒閘操作制度，在倒閘操作票還未填寫(xiě)完的情況下，即無(wú)票進(jìn)行設備倒閘操作，而且在倒閘操作中，還途中換人，犯了倒閘操作一大忌。?
3? 防范措施?
??? (1) 認真組織，合理安排，按照事故調查“四不放過(guò)”的原則，全方位、多層次地進(jìn)行事故分析和安全教育工作。認真吸取事故教訓，提高全局職工對安全生產(chǎn)重要性的再認識，并要求每一位職工對照此事故，有針對性地寫(xiě)出反習慣性違章的心得體會(huì )。同時(shí)，將每年的7月5日作為“安全生產(chǎn)教育日”以警示教育職工，“安全生產(chǎn)不能忘，遵章貫規不能忘”。?
??? (2) 以本次事故為反面教材，加強職工安全法規教育，持續推進(jìn)“三無(wú)”(無(wú)違章企業(yè)、無(wú)違章班組、無(wú)違章職工)工作。舉辦工作票、操作票學(xué)習班，提高職工認真填寫(xiě)和執行“兩票”工作重要性的認識。同時(shí)針對近年來(lái)新投、改建投入設備較多的特點(diǎn)，有針對性地開(kāi)展職工技能培訓，全面提高職工技術(shù)水平，并進(jìn)行嚴格的考試。?
??? (3) 堅決堵塞安全管理漏洞，對24個(gè)變電站的接地線(xiàn)使用登記、防誤解鎖鑰匙的管理進(jìn)行全面清理，修改完善管理制度，以杜絕運行值班人員隨意使用解鎖鑰匙和接地線(xiàn)管理不規范等問(wèn)題。制定檢修標準化作業(yè)卡，以實(shí)現變電、線(xiàn)路設備檢修作業(yè)管理的規范化、標準化。安監部收集整理危險點(diǎn)資料，完成“危險點(diǎn)分析和控制措施”的完善工作,行文下發(fā)執行。與此同時(shí)，安監部還組織值日安全監察師培訓班，以提高監督工作水平，從而提高和改進(jìn)工作質(zhì)量和監督效果，認真吸取事故的慘痛教訓，積極落實(shí)各項反事故措施，徹底扭轉安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。