一、事故經(jīng)過(guò)：

四月十九日七點(diǎn)廿二分地調命令西沙口變電站值班工李××將西2板（路燈線(xiàn)）解除備用作安措。李接命令后，即填寫(xiě)操作票，然后由付值班工唐××操作，李監護。當拉開(kāi)西2內刀閘時(shí)發(fā)生弧光短路，西2內刀閘A、B相燒壞，同時(shí)電弧波及右面末端的20板（中間相隔西1板）造成弧光短路，1＃、4＃（并接為一單元）主變和母聯(lián)開(kāi)關(guān)過(guò)流保護動(dòng)作跳閘，使10千伏北母失壓。李××經(jīng)過(guò)西20板前時(shí)，電弧燒傷左手臂、后腦和左臉部。

事故發(fā)生后，正在站內工作的基地站付站長(cháng)韓××聽(tīng)到響聲，立即奔至控制室，見(jiàn)光字牌一片，斷定北母失壓，隨即，西沙口站負責人丁××、變電工區大修班崔××等也相繼趕到現場(chǎng)，韓即命令當班值班工斷開(kāi)所有北母分路開(kāi)關(guān)和刀閘,并用滅火彈滅火。丁查看主變和繼電保護動(dòng)作情況，無(wú)問(wèn)題。滅火后，韓將1＃、4＃主變解除備用，在北母上驗電后掛了地線(xiàn)，命崔協(xié)助把西20內1刀閘（即母線(xiàn)刀閘）脫離北母，隔離故障點(diǎn)，后搖測北母絕緣良好，并對西2內刀閘燒毛處挫平，此時(shí)李××付局長(cháng)、生技科于××科長(cháng)等十余人趕到事故現場(chǎng)，待西2內刀閘處理好后，韓與地調聯(lián)系并經(jīng)地調同意用1＃、4＃主變對北母充電，由唐××操作，韓監護，合上西351正常，合西101時(shí)合不上，經(jīng)檢查總合閘保險熔斷，隨即手動(dòng)合上西101，此時(shí)丁××發(fā)現西101北刀閘未合，隨即又手動(dòng)斷開(kāi)西101，由丁接替唐操作，八點(diǎn)十五分合上西101對北母充電成功。接著(zhù)對分路板恢復送電，先合上西4板（西銘線(xiàn)）正常，八點(diǎn)十六分合西1板（西金線(xiàn)）刀閘時(shí)（未檢查開(kāi)關(guān)位置，實(shí)際開(kāi)關(guān)并未在斷開(kāi)位置），又造成帶負荷合刀閘，第二次造成北母弧光短路，主變跳閘，母線(xiàn)失壓。這項操作監護人尚未注意，丁一人前往操作，造成事故擴大，事故后檢查4＃主變（3200千伏安），低壓C相已不通，決定返局大修。

二、設備損壞情況：

短路燒壞GN6—10/400和GN8—10/400刀閘各一組，西4＃主變在第二次短路后檢查低壓C相不能確認損壞，返局吊芯檢查，B、C兩相匝間散亂，夾板和端絕緣破裂，A相外觀(guān)亦有輕微變形（該變?yōu)榱鵒年上海先鋒電機廠(chǎng)生產(chǎn)的35/6千伏變壓器，何時(shí)由用戶(hù)改造為35/10千伏不詳，轉交我局原在上街地區十里鋪運行，七九年四月二十日移至本站）。

三、事故發(fā)生原因：

1、事故的發(fā)生是由于運行人員李××、唐××檢查不細心，只注意到機構已分閘，開(kāi)關(guān)拉桿瓶下部斷帽未看到，以致誤認為開(kāi)關(guān)全相分閘，在拉西2內刀閘時(shí)，帶單相負荷拉閘，造成帶負荷拉刀閘。

發(fā)展到20板母線(xiàn)側刀閘短路的原因，經(jīng)分析認為是西2板短路的電動(dòng)力作用推動(dòng)電弧迅速轉移越過(guò)中間板而到達端部的20板，從監護人李××受電弧燒傷的位置看，20板前電弧大，以致燒掉紗窗，而且沿墻折轉燒掉了靠墻角的（約距板面3米）拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)繩，屬于電弧轉移。

2、事故的擴大是該站負責人丁××未檢查開(kāi)關(guān)位置，也未得到監護人許可的情況下操作造成的帶負荷合刀閘，第二次使10千伏北母短路，同時(shí)使3200千伏安主變（4＃）損壞?；卣靖墩鹃L(cháng)韓××，在李××受傷后就承擔了操作監護之責，在恢復送電時(shí)，韓未起到監護人自始至終的良好監護作用，丁未得到監護人許可就去合西1內刀閘造成事故，作為監護人韓并非一點(diǎn)不知道，對丁的操作未進(jìn)行制止，未起到監護人的作用。

3、西沙口的3200千伏安主變（4＃）是為應急簡(jiǎn)易裝上的，設備本身結構上存在問(wèn)題，和1＃主變（6300千伏安）并接，合用一套開(kāi)關(guān)設備（即351、101），是從本局廿鋪站（該站已拆除）轉來(lái)，于七九年四月二十日臨時(shí)裝上的，在經(jīng)出口短路后，八O年八月十三日吊芯檢查已發(fā)現C相高壓線(xiàn)圈變形移位，順時(shí)針15度左右，經(jīng)加固后局總工程師批準投運。變電工區每次安全檢查都提出更換該變壓器（或大修）的意見(jiàn)，生產(chǎn)局長(cháng)、總工程師和生技、安監部門(mén)均知此事，但鑒于負荷壓不下來(lái)，又無(wú)備用變壓器可更換，一直堅持運行等待新站投運。

4、刀閘與開(kāi)關(guān)的閉鎖不完善，給事故有機可乘，電業(yè)局對完善閉鎖裝置的措施要求，我局在反措項目中雖有安排，但落實(shí)和督促不夠，領(lǐng)導重視不夠，決心不大。

四、事故暴露出的問(wèn)題：

1、事故本身說(shuō)明，未嚴格執行操作五制。監護制流于形式，監護人未認真執行監護，沒(méi)操作完就去拿驗電筆，準備下步操作，離開(kāi)監護位置，復誦后不待“對，執行”令下，就操作的現象存在。

2、對開(kāi)關(guān)實(shí)際位置的檢查不夠認真細致，是造成事故的主要原因，而在處理事故中，不檢查開(kāi)關(guān)位置就去操作，說(shuō)明該站值班人員基本功不硬，沒(méi)有形成應有的習慣，在處理事故中更加顯得忙亂。

3、事故處理中，沒(méi)有及時(shí)將事故情況報告地調，取得地調指揮和幫助。忙亂中忽略檢查開(kāi)關(guān)位置，失去監護的情況下，一人去操作造成事故的擴大。在隔離事故點(diǎn)的處理中，安全措施不完善已非一次，應注意分析原因制訂、改進(jìn)措施。

4、事故現場(chǎng)人員多而亂，影響值班人員集中精力處理事故。

5、部分設備缺少刀閘和開(kāi)關(guān)的閉鎖，要下決心完善。

6、仿蘇133型SN1、SN2開(kāi)關(guān)瓷拉桿瓶斷、脫帽已多次發(fā)生，應建議廠(chǎng)家改進(jìn)，并研究對拉桿瓷瓶的機械試驗方法。

7、西＃4桿主變有嚴重缺陷，結構上存在嚴重問(wèn)題。由于系統短路容量不斷增大，今后新變壓器建議盡量訂購銅芯變壓器。

五、事故損失：

1、損壞35千伏/10千伏3200千伏安變壓器一臺（六O年產(chǎn)，缺資產(chǎn)價(jià)值）。

2、損壞10千伏刀閘兩組，約450元。

3、事故少送電量14185度。

六、事故對策：

1、重申必須嚴格執行操作五制，結合此次事故，組織全局變電運行人員就今年各站發(fā)生的檢查不細、不嚴的問(wèn)題聯(lián)系學(xué)習。六月內變電工區和上街供電所分別組織學(xué)習。

2、公布有權單獨巡視變電站人員名單及有權進(jìn)入事故現場(chǎng)的人員（或職務(wù)）名單。

3、在事故處理中，允許不寫(xiě)操作票，但除直接危及人身和設備安全外，所有操作都應嚴格執行監護制。特別是開(kāi)關(guān)位置及不易看清的部位，監護人要親自看。

4、監護人要認真執行監護職責，對每項操作完畢并檢查無(wú)誤后方可離開(kāi)監護位置。監護人只能認真監護，不得作其它事。

5、加強變電站基本功和反事故演習訓練，除變電站按培訓要求規定演習外，工區每季對變電站應進(jìn)行抽查演習。

6、完善閉鎖裝置：

（1）修復開(kāi)關(guān)柜上已有刀閘和開(kāi)關(guān)的閉鎖裝置。

（2）加裝防止帶地線(xiàn)合閘的閉鎖裝置，按反措計劃執行。

（3）6～10千伏開(kāi)關(guān)柜原無(wú)刀閘和開(kāi)關(guān)閉鎖裝置的，由各工區提出方案（包括市區配電房），在反措計劃中安排。