一、事故經(jīng)過(guò)：

八三年十二月二十日老東3板東河線(xiàn)停電檢修處理缺陷。

十二月十九日上午，所安全員周××向配電班班長(cháng)（老東3板線(xiàn)路運行專(zhuān)責人）陳××要老東3板線(xiàn)路缺陷單。陳××將缺陷單本交給周××共12張。其中有鐵7板鐵肥線(xiàn)1張。老東2板果樹(shù)線(xiàn)1張。中3板電機廠(chǎng)線(xiàn)1張（即這次發(fā)生事故的電機廠(chǎng)3號桿，中相22千伏瓷瓶螺桿帽松動(dòng)的缺陷單。單上未標明事故類(lèi)別及未繪出缺陷圖）。其它9張是老東3板東河線(xiàn)及分支里河線(xiàn)上的缺陷。

十九日下午上班后，周××與檢修班班長(cháng)李××將缺陷單一張一張與線(xiàn)路圖冊相核對，這里應當說(shuō)明的是這份圖紙是農電科和線(xiàn)路工區配電部分合并時(shí)，由農電科帶來(lái)的。是沒(méi)有隨著(zhù)設備變更而變更的圖紙。電機廠(chǎng)線(xiàn)原由老東3板東河支線(xiàn)里河線(xiàn)供電，于八三年四月已改由中3板中里線(xiàn)73＃供電。當時(shí)設備電源變更（有設備變更單），并由資料員按規定更改五份線(xiàn)路圖冊及線(xiàn)路圖板。后因機構變動(dòng)，其中三份更改后的圖冊留在郊區供電所，誤把電機廠(chǎng)當作老東3板帶了。周××將10份缺陷單從本上撕下來(lái)交給了李××并辦理了交接簽字手續。

十九日下午李××按照檢修班核對缺陷一樣，按未修改的圖冊，填寫(xiě)了老東3板停電處理缺陷的工作票。二十日上午，經(jīng)主任簽發(fā)。工作負責人檢修班付班長(cháng)趙××報局調度室，調度室僅審核出因工作內容欄涂改一字而退回，由趙××重新填寫(xiě)第二份工作票（圖紙仍畫(huà)錯）再經(jīng)主任簽發(fā)，報調度室，經(jīng)調度室審查許可工作。

二十日當任××同志登電機廠(chǎng)3號桿靠近導線(xiàn)時(shí)觸電墜落地。

二、事故原因分析：

1、陳××同志報出的電機廠(chǎng)3號桿缺陷單未填主干線(xiàn)的名稱(chēng)、缺陷類(lèi)別及缺陷線(xiàn)路圖。工區安全員周××同志雖然按正常工作程序拿缺陷單核對了分路板結線(xiàn)圖冊。終因線(xiàn)路系統不熟。又對了錯誤的（無(wú)修改）圖冊。把電機廠(chǎng)當作老東3板東河線(xiàn)的分支了。

2、檢修班長(cháng)李××同志并不是工作負責人，由于工作負責人下午出去工作，而替寫(xiě)了工作票，是用檢修班的圖冊開(kāi)的。由于檢修班的線(xiàn)路圖冊是未經(jīng)修改的錯誤圖冊而將停電范圍圖繪錯（包含有電機廠(chǎng)3號桿），再次把電機廠(chǎng)當作老東3板東河線(xiàn)的分支留下了事故隱患。

3、趙××同志作為工作負責人當天才把工作票送調度室，由于錯字退回后，在填寫(xiě)第二份工作票時(shí)，雖經(jīng)核對圖紙。終因用同一本錯誤的圖冊，再次繪上了錯誤的停電范圍，使事故隱患闖過(guò)第三道關(guān)。

4、楊××在簽發(fā)工作票時(shí)審查不認真，雖本人有修改過(guò)的圖冊，而沒(méi)有對照圖冊核對工作票，又沒(méi)有詳細詢(xún)問(wèn)工作內容兩次簽發(fā)了同一張錯誤的工作票。

5、當班調度員剛接班。接到了工作票，在審查工作的必要性時(shí)，沒(méi)有把錯誤的停電范圍圖看出來(lái)，使事故闖過(guò)了最后一關(guān)。

三、事故對策：

1、加強缺陷管理，設計新的缺陷單按分路填寫(xiě)、裝訂，報出的缺陷單必須注明板號、主干線(xiàn)和分支線(xiàn)的名稱(chēng)，并繪出正確的缺陷圖。

工區向班組下達缺陷單以前，必須核對工區模擬圖板（或符合實(shí)際的圖冊），且提前交給檢修班，以便核對圖紙和現場(chǎng)，使班組做到準備材料心中有數。

2、加強圖紙管理。八四年將35千伏及以上送變電系統圖、電容電流圖、相位圖及10千伏聯(lián)絡(luò )圖、10千伏分路板地理位置結線(xiàn)圖（含桿號、配變、導線(xiàn)、交叉等）、10千伏電纜走徑圖、高、低壓路燈系統圖、公用配電房高、低壓結線(xiàn)圖、配電變電器供電范圍圖（高壓斷點(diǎn)不配合的要改正）等進(jìn)行修改復制。

一九八三年底以前的圖紙未經(jīng)修改的一律作廢，由工區收回，新圖紙和模擬圖板必須隨著(zhù)設備的變更，由工區線(xiàn)路技術(shù)負責人立即修正（改）。（班組圖由工區通知每月修改一次）

3、嚴格執行安規和一九八三年八月局發(fā)“工作票的規定”，現將“線(xiàn)路工作票”的填寫(xiě)作如下補充：

（1）工作票應對照模擬圖板（或符合實(shí)際的結線(xiàn)圖）。由工作負責人、簽發(fā)人、許可人分別填寫(xiě)、審查。

①工作負責人應填寫(xiě)：工作單位、工作負責人、工作班人員、停電線(xiàn)路名稱(chēng)、工作地段（注明主干、分支線(xiàn)路名稱(chēng)、線(xiàn)路的起止桿號）、工作任務(wù)、計劃工作時(shí)間及繪制停電檢修范圍簡(jiǎn)圖（簡(jiǎn)圖和工作任務(wù)必須相符合）。

②工作票簽發(fā)人除詳細審查上述內容外，應認真填寫(xiě)：應采取的安全措施、保留的帶電線(xiàn)路或帶電設備、應掛的地線(xiàn)后再簽名。

③許可人接到工作票應審查工作的必要性，工作票未按有關(guān)規定填寫(xiě)，許可人有權扣留一張，另一張退回重寫(xiě)，月底將扣留的工作票交局安監科查處。

許可人接受工作票之后，按要求拉開(kāi)有關(guān)刀閘和開(kāi)關(guān)，并在發(fā)電廠(chǎng)或變電所出口作好安措方可發(fā)出工作票，并填寫(xiě)許可命令的方式、許可人和許可時(shí)間。

接到工作終結的報告后，填寫(xiě)好報告方式、報告人和報告時(shí)間，接受報告人簽名后方可履行送電操作。

④上述未包括的其它內容，如補充安全措施及注意事項等工作負責人、工作票簽發(fā)人和許可人均可填入備注（其它）欄內。