一、事故經(jīng)過(guò)
　　1995年6月17日上午8時(shí)40分，四川某廠(chǎng)空氣壓縮機值班員何某接分廠(chǎng)調度員指令：?jiǎn)?dòng)4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長(cháng))和吳某商定：?jiǎn)?dòng)4＃機組后停運1?；?＃中的一組。王某就隨何某去現場(chǎng)操作，吳某留守監盤(pán)。9時(shí)，4＃機組被現場(chǎng)啟動(dòng)，然后5＃機組現場(chǎng)停運。這時(shí)，配電室發(fā)出油開(kāi)關(guān)跳閘的聲音。
　　電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經(jīng)停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開(kāi)5＃油開(kāi)關(guān)上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開(kāi)了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線(xiàn)路全線(xiàn)停電。
　　二、原因分析
　　造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無(wú)人批準的情況下，擅自離開(kāi)監盤(pán)崗位，違反“一人操作、一人監護”的規定，獨自一人去高壓配電室操作，沒(méi)有看清楚動(dòng)力柜編號，沒(méi)有查看動(dòng)力柜現場(chǎng)指示信號，也沒(méi)有按照規程進(jìn)行檢查，就錯誤地拉開(kāi)了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
　　間接原因是副班長(cháng)王某的組織工作有疏漏。
　　1．商定“啟動(dòng)4＃機組后停運1?；?＃中的一組”，其實(shí)沒(méi)有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場(chǎng)人員都心中有數。
　　2．負責人王某離開(kāi)監盤(pán)崗位去現場(chǎng)，沒(méi)有把吳某的工作職責作出明確交代，在現場(chǎng)操作后又沒(méi)有及時(shí)通知吳某，負有領(lǐng)導責任。
　　3．事故發(fā)生是平時(shí)管理不嚴、勞動(dòng)紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質(zhì)差等原因的必然結果。