一、事故經(jīng)過(guò)：

三月十二日西沙口變電站運行方式：西110kV由I孟西受電。110kV南北母聯(lián)絡(luò )運行。西1＃主變在西110kV北母運行。西2＃主變在西110kV南母運行，I西牛1備用，I孟西線(xiàn)、Ⅱ西牛線(xiàn)停電檢修，Ⅱ西牛2開(kāi)關(guān)檢修工作于11點(diǎn)40分終結，當天西沙口變電站正值班工蘇××，實(shí)習正值班工陳××，實(shí)習付值班工林××當班。
三月十二日吃過(guò)午飯，12點(diǎn)44分地調來(lái)電話(huà)向蘇××下達Ⅱ西牛線(xiàn)拆除安措恢復備用的命令，蘇接受命令后即到二樓向林××說(shuō)：上樓準備個(gè)Ⅱ西牛操作票。林到控制室后因不知操作任務(wù)，等蘇上樓后林問(wèn)蘇操作任務(wù)是啥？蘇說(shuō)：“Ⅱ西牛1拆除安措恢復到110kV南母備用。林開(kāi)操作票。陳聽(tīng)到蘇叫林之后即起床到樓上，林在蘇的幫助下開(kāi)好操作票，蘇拿著(zhù)操作票與林去操作。這時(shí)陳問(wèn)：不下令？蘇答：“下過(guò)令啦！”

在蘇的監護下林操作，陳協(xié)助，圖板演習后就到現場(chǎng)操作，先拆除Ⅱ西牛線(xiàn)戶(hù)外穿墻套管處的地線(xiàn)，蘇于13點(diǎn)向地調匯報、地調張××得到匯報后說(shuō)：Ⅱ西牛2已送電，你不要再動(dòng)設備啦，蘇答：“好”，蘇就讓陳、林二人將地線(xiàn)收好，蘇說(shuō)：咱在樓下等一會(huì )吧！還有操作，陳林二人即在電話(huà)北邊的PT間隔的臺上等待。經(jīng)地調命令牛砦變于13點(diǎn)25分合上Ⅱ西牛2開(kāi)關(guān)，給Ⅱ西牛線(xiàn)充上電完成了牛砦變的操作。

13點(diǎn)27分地調命令西沙口變蘇××進(jìn)行恢復備用的下一步操作，并說(shuō)Ⅱ西牛2那邊已送上電。蘇重復那邊已經(jīng)送上啦，蘇接令后即叫林去拿Ⅱ西牛1南刀閘鑰匙，林拿鑰匙后即隨蘇去操作，到達Ⅱ西牛間隔之后，當時(shí)蘇手拿操作票，蘇唱票：操作票第6項任務(wù)：檢查Ⅱ西牛1北已拉開(kāi)，林復誦，二人共同檢查刀閘確在斷開(kāi)位置后，蘇本應唱讀操作票第7項：檢查Ⅱ西牛1在斷開(kāi)位置；而蘇唱讀操作票第8項任務(wù)：推上Ⅱ西牛1南刀閘、林復誦命令后，將刀閘鎖打開(kāi)，鎖環(huán)還未退出，此時(shí)，蘇說(shuō)：“哎，可臟，清掃一下”，陳說(shuō)：“不掃吧！沒(méi)東西”，蘇說(shuō)：拿他們的工作服隨便掃一下。陳就到南邊拿一團棉紗，彎著(zhù)腰從東邊進(jìn)入間隔進(jìn)行清掃。此時(shí)陳面對北墻，背向外，在陳進(jìn)入間隔進(jìn)行清掃時(shí)，蘇拿著(zhù)破工作服由陳身邊進(jìn)入間隔、由開(kāi)關(guān)靜觸頭與開(kāi)關(guān)之間向西走，林在把鎖放在開(kāi)關(guān)手車(chē)架上后，也拿著(zhù)破工作服準備進(jìn)去清掃，當林走到拉出開(kāi)關(guān)的邊相處聽(tīng)到一聲巨響，林即跑出間隔，陳彎著(zhù)腰由間隔北邊繞過(guò)PT由東邊出來(lái)，陳在從間隔跑出在門(mén)口時(shí)，眼的余光掃見(jiàn)一個(gè)人趴在地下，陳林二人即由間隔西側開(kāi)關(guān)工作缸下彎腰到蘇身旁用腳踩蘇腰邊的火，并拉著(zhù)蘇想把蘇拉出間隔，拉蘇時(shí)二人發(fā)現有血，拉又拉不動(dòng)，二人害怕即跑出去叫人，林去叫站長(cháng)唐××（當天下班休息）唐不在家，陳跑著(zhù)去向調度匯報后，立即去叫韓主任，當韓趕到現場(chǎng)即將蘇身上的余火撲滅，用電話(huà)通知調度請與一分院聯(lián)系叫救護車(chē)，并隨即把蘇救出現場(chǎng)和同志們一起用三輪車(chē)送往醫學(xué)院，經(jīng)緊急處理后，在河醫大夫的護送下乘河醫救護車(chē)到一分院燒傷科搶救。

13點(diǎn)31分牛砦變Ⅱ西牛2開(kāi)關(guān)，由縱差保護，另序I段保護（0秒）同時(shí)起動(dòng)跳閘，可推定蘇××的觸電時(shí)間是13點(diǎn)31分。

蘇××被送到醫院后，局各級領(lǐng)導趕到醫院與院方聯(lián)系，不惜一切代價(jià)搶救蘇××同志的生命，院方除組織本院有關(guān)各科會(huì )診外，又請河醫教授，四院大夫會(huì )診，醫院的同志作了很大的努力，終因蘇××傷勢過(guò)重搶救無(wú)效于13日3點(diǎn)30分去世。

二、事故原因：

1、嚴重違章作業(yè)

《安規》第28條規定：電氣設備停電后，即使是事故停電，在未拉開(kāi)有關(guān)開(kāi)關(guān)刀閘和做好安全措施之前，不得觸及設備或進(jìn)入遮欄，以防突然來(lái)電。

《安規》第33條規定：在高壓設備上工作，必須遵守下列各項：1、填用工作票或口頭、電話(huà)命令。2、至少應有兩人在一起工作。3、完成保證安全的組織措施和技術(shù)措施。

《運行管理規程》第四章第三條規定：1、清掃高壓設備應結合停電作安措進(jìn)行。2、清掃工作必須兩人進(jìn)行，對設備熟悉者為監護人，清掃前監護人應對安全注意事項，及相鄰帶電設備等進(jìn)行詳細交待，清掃期間監護人不得離開(kāi)現場(chǎng)。3、清掃前監護人和清掃人應共同檢查所要清掃的設備已作好安措。認清設備名稱(chēng)編號，嚴防走錯位置。蘇在拆除安措下，又進(jìn)入帶電間隔，違反上述要求。

2、正值在操作中，命令付值停止操作，去做與操作程序無(wú)關(guān)的工作。

在13點(diǎn)27分調度命令蘇××將Ⅱ西牛1恢復備用，當進(jìn)行第八項操作，蘇下令付值推上Ⅱ西牛1南，付值這時(shí)打開(kāi)鎖準備操作，而蘇又下令停止操作，要求進(jìn)行清掃Ⅱ西牛1間隔地面，這樣就違反了《運行管理規程》第四章第一節反事故措施中防止誤操作措施的第一條，操作人員在操作時(shí)，必須嚴肅認真，嚴禁做與操作無(wú)關(guān)的事。

3、正值失去了監護和領(lǐng)導作用

《運行管理規程》第一節崗位責任制值班工責任制中：值班工在值班期間，是站內安全、經(jīng)濟供電和人身設備安全的直接負責人，對設備、人員及當值工作負全部責任。值班工應嚴格執行各種規程制度，監護付值進(jìn)行正確的倒閘操作。

《安規》第56條工作負責人（監護人）在全部停電時(shí)，可以參加工作班工作，在部分停電時(shí)，只有在安全措施可靠，人員集中在一個(gè)工作地點(diǎn)，不致誤碰導電部分的情況下，方能參加工作。
蘇××同志身為當班負責人，未能履行值班期間自己的職責，帶頭違反規章制度，并失去了監護領(lǐng)導作用。

4、正值接到調度命令后，沒(méi)有把操作目的，系統運行方式的變化以及調度交待的安全注意事項向付值交待
12點(diǎn)44分調度下令操作，蘇接到命令后，僅叫林寫(xiě)操作票，并未叫陳，陳聽(tīng)到蘇叫林后，跟隨操作，蘇未向陳交待操作意圖。

13點(diǎn)蘇向調度匯報Ⅱ西牛1安措已拆除，調度得到匯報后，并說(shuō)明不要再接觸設備了，蘇未向付值交待。
13點(diǎn)27分調度命令蘇將Ⅱ西牛1恢復備用，并提醒蘇“那邊已經(jīng)送上電了”蘇也重復：“那邊已經(jīng)送上電了”，可蘇又未向付值交待提醒。

由于正值未向付值提醒交待，線(xiàn)路是否帶電，付值不清楚，按《華中網(wǎng)局關(guān)于電氣倒閘操作的若干規定》第3條關(guān)于操作的組織準備中要求：值班負責人應認真做好倒閘操作的組織工作。根據任務(wù)繁簡(jiǎn)指定監護人和操作人，向操作人員交待清任務(wù)和安全注意事項，特別重要和復雜的倒閘操作，應組織操作人員進(jìn)行研究。

5、付值安全責任心差，對正值錯誤命令盲目執行。

《運行管理規程》付值的職責第7條要求付值嚴格遵守各種規章制度。

《安規》第7條要求任何工作人員發(fā)現有違反本規程并足以危及人身和設備安全者，立即制止。
付值對正值違反規程制度的錯誤意見(jiàn)，未能認識到，象機器人那樣，叫怎么干就怎么干，以至于陳××盲目服從，先進(jìn)入帶電間隔進(jìn)行清掃，僥幸未遂造成觸電。

防止西沙口人身觸電死亡事故的對策：

一、嚴禁任何人在無(wú)安全措施下進(jìn)行清掃高壓設備或進(jìn)入遮欄、開(kāi)關(guān)柜內進(jìn)行工作。

二、嚴禁在操作中進(jìn)行與操作程序無(wú)關(guān)的工作或談?wù)撆c操作無(wú)關(guān)的事。

三、正值（監護人）接受命令后，必須向操作人交待調度命令，操作目的、運行方式變化情況及安全注意事項。