某電廠(chǎng)在機組試運行期間發(fā)生了一起因操作漏項而引起的鍋爐滅火事故。這起事故暴露出新建電廠(chǎng)在管理、人員素質(zhì)、消缺、邏輯保護等方面的問(wèn)題，教訓十分深刻，值得認真反思。?
1 事故經(jīng)過(guò)?
??? 事故前的運行方式：5號機負荷150 MW，機組控制方式為協(xié)調控制CCS，51號汽動(dòng)給水泵運行，52號汽動(dòng)給水泵檢修，53號電動(dòng)給水泵備用(但轉速表已壞)。?
??? 04:30，52號汽動(dòng)給水泵檢修結束后進(jìn)行恢復操作，操作至"沖轉"步驟時(shí)，運行人員確認汽動(dòng)給水泵控制盤(pán)MEH上設定值為500 r/min，畫(huà)面顯示低壓進(jìn)汽自動(dòng)主汽門(mén)全開(kāi)后，汽動(dòng)給水泵轉速顯示為0。運行人員緊急將52號汽動(dòng)給水泵打閘、檢查。打閘前汽包水位為+30 mm，主汽流量為500 t/h，打閘后，流量上升至720 t/h。運行人員將51號汽泵控制方式由"自動(dòng)"切至"手動(dòng)"，并迅速降低51號汽動(dòng)給水泵轉速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。?
??? 06:53，汽包水位高至+250 mm，鍋爐發(fā)生MFT(主燃料跳閘)。?
??? 07:33，在運行人員迅速組織恢復操作后，機組并網(wǎng)，帶負荷。?
2 事故原因分析?
??? (1) 在操作過(guò)程中，沒(méi)嚴格執行熱機操作票，漏掉了"將52號汽動(dòng)給水泵低壓進(jìn)汽電動(dòng)隔離門(mén)打開(kāi)"一項，從而使汽動(dòng)給水泵因沒(méi)有汽源而轉速升不起來(lái)，這是引起汽動(dòng)給水泵打閘的直接原因。?
??? (2) 在52號汽動(dòng)給水泵打閘后，53號電動(dòng)給水泵自啟動(dòng)，從而使主給水流量大幅上升至720 t/h。但由于53號電泵轉速表不能正確指示，運行人員沒(méi)能判斷出給水流量上升的主要原因，而僅調節51號汽泵，從而控制不住汽包水位，引起鍋爐MFT。?
3 事故暴露問(wèn)題和反思?
??? 3.1 運行人員對熱機操作票不夠重視?
??? 對于熱機操作，運行人員普遍存在認識上的誤區，認為閥門(mén)、檔板漏(誤)開(kāi)、漏(誤)關(guān)不會(huì )象電氣操作那樣帶來(lái)大的事故，加之部分管理人員對熱機操作票的執行也有認識上的誤區，因而對熱機操作票的執行沒(méi)有像對待電氣"兩票"那樣重視。實(shí)際上機組啟停不按規定操作，尤其是一些疏水閥門(mén)漏開(kāi)或漏關(guān)，導致汽輪機大軸彎曲、水沖擊等惡性事故時(shí)有發(fā)生。為此，應做好以下工作。?
??? (1) 加強運行員工的安全意識和安全責任教育，使他們認識到自己的工作對保證全廠(chǎng)設備安全運行的重要性，使他們樹(shù)立起"安全就是效益，安全就是貢獻"、"安全無(wú)小事"的理念。切實(shí)做到不僅重視電氣操作，而且重視熱機操作，不僅重視主機操作，而且重視輔機操作；?
??? (2) 加強對熱機操作票執行的管理，要求運行人員認真按票面上所列的項目逐個(gè)閥門(mén)、逐個(gè)檔板的檢查，并逐項打鉤，做好記錄；?
??? (3) 加大安全生產(chǎn)獎懲力度，對認真履行安全職責、工作盡心盡責的人實(shí)行重獎，對不認真執行規程和管理規定的人給予重罰。?
??? 3.2 操作票需進(jìn)一步完善?
??? 如果汽動(dòng)給水泵啟動(dòng)操作票制定得完善些，如在沖轉汽動(dòng)給水泵前加上"將電泵自動(dòng)解除"這一步驟，就有可能避免主機跳閘事故。因此，需要對操作票的合理性、科學(xué)性認真進(jìn)行審核，必須根據設備實(shí)際運行情況對基建、調試期間制定的操作票、現場(chǎng)運行規程進(jìn)行重新梳理、細化和補充，使之不留任何漏洞和隱患，尤其對可能直接或間接引起主機跳閘的操作票要重新審核校訂。?
??? 3.3 運行人員需提高業(yè)務(wù)和心理素質(zhì)?
??? 從事故的處理過(guò)程可以看出，運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的能力和經(jīng)驗，未能全面掌握設備的參數、定值和邏輯保護的功能。如果運行人員知道1臺給水泵的最大流量為560 t/h，則看到主給水流量為720 t/h，就應該能想到電泵自啟動(dòng)的問(wèn)題，立即檢查電泵的電流、流量、出口壓力等有關(guān)參數；如果了解電泵聯(lián)鎖邏輯功能，則應該考慮到汽動(dòng)給水泵打閘會(huì )引起電泵自啟動(dòng)的問(wèn)題，也能避免主機跳閘的事故。同時(shí)，52號汽動(dòng)給水泵打閘后，多個(gè)信號同時(shí)發(fā)出，運行人員處理起來(lái)有點(diǎn)慌亂。這些都說(shuō)明運行人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏處理異常工況的心理素質(zhì)。因此需要加強對運行人員的技術(shù)培訓，尤其是加強控制和聯(lián)鎖邏輯、定值、保護等方面的學(xué)習和培訓，加強反事故演習，加強日常事故預想，培養遇事不驚、遇事不亂的良好心理素質(zhì)。?
??? 3.4 嚴格執行管理制度?
??? 53號電泵轉速信號錯誤直接干擾了運行人員的判斷，是造成無(wú)法判斷電泵自啟動(dòng)的一個(gè)因素。該缺陷已經(jīng)存在1個(gè)星期而沒(méi)處理，但這次事故后不到1天，53號電泵轉速表就修好了。因此必須加大對缺陷的管理力度，制定嚴格的考核措施，并不折不扣地加以執行，真正做到"小缺陷不過(guò)班、大缺陷不過(guò)天"，為運行人員創(chuàng )造一個(gè)良好的運行環(huán)境。?
??? 3.5 電泵邏輯需要完善?
??? 在電泵聯(lián)鎖邏輯中，只要電泵聯(lián)鎖投入、電泵不在就地、電泵啟動(dòng)條件滿(mǎn)足、任一汽泵停止，電泵就聯(lián)鎖啟動(dòng)。而汽泵停止信號是一個(gè)綜合信號，既可以是保護自動(dòng)跳閘，也可以是手動(dòng)打閘(運行中事故打閘和沖轉過(guò)程中打閘)。電泵自啟動(dòng)的目的是在汽泵停止，流量減少時(shí)，用電泵來(lái)增加給水流量，故在電泵聯(lián)鎖邏輯中，還應加上"汽泵流量為0"這一條件。這樣，就可以避免上述事故。由此可見(jiàn)新廠(chǎng)投產(chǎn)后，對全廠(chǎng)的設備系統保護的聯(lián)鎖邏輯、設置和整定進(jìn)行一次全面詳細的審核和調整是非常必要的。