事故背景（1）?
?????電解槽部件之間的絕緣要求很?chē)栏?，一共設計了12道絕緣，其中，電解槽由4角立柱支撐形成的框架上部平臺排煙支管與廠(chǎng)房排煙總管之間的絕緣尤其重要，所以，設計為上部平臺排煙支管與廠(chǎng)房排煙總管之間有兩節絕緣材料做成的短管，確保萬(wàn)無(wú)一失。????

?????但是，絕緣短管價(jià)格昂貴，壽命只有5年，所以，821鋁廠(chǎng)于1994年開(kāi)始以鋼管代替絕緣短管，相應地在鋼管法蘭之間裝配絕緣墊，螺栓加絕緣套管、絕緣墊。
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事故經(jīng)過(guò)（2）?
????1?1995年1月16日上午，11#電解槽在大修交付運行兩個(gè)月之后，右邊排煙支管法蘭處絕緣失效，電弧燒損；電解槽4角立柱之一與電解槽殼體之間絕緣失效，電弧燒損，決定檢修。
????2?檢修工在電解槽直流電進(jìn)出母排（鋁材質(zhì)）之間裝上短接片，如上圖所示；并且拆開(kāi)小母線(xiàn)。一般說(shuō)來(lái)，這樣就可以進(jìn)行檢修工作了。但是這次不行，排煙支管法蘭連接處仍然打火花，立柱與槽殼之間仍然發(fā)紅。于是，一反常態(tài)地實(shí)施電解系列停直流電的安全措施。然后拆除右邊排煙支管。時(shí)至12時(shí)開(kāi)飯時(shí)間，于是系列送電，并說(shuō)定午餐后要再停電，再拆左邊排煙支管，再干其它工作。
????3?午餐之后，由于協(xié)調不夠，未停電，檢修人員按照貫例，拆原本絕緣良好的左邊排煙支管。由于該處短管是鋼管，僅靠支管法蘭之間的絕緣墊、絕緣套管起絕緣作用，當檢修工用扳手拆卸螺栓時(shí)、絕緣性被破壞，法蘭處發(fā)生電弧燒損，電弧把一名檢修人員的工作服燒穿，把肚皮燒傷“深Ⅱ”，實(shí)質(zhì)是被電流熔化并蒸發(fā)的金屬微粒侵入皮膚引起皮膚金屬化。住院治療一個(gè)月。
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原因分析（3）?
????歷來(lái)的做法都是，在陽(yáng)極母排與陰極母排之間裝配上短接片，就算是電解槽被“切除”出直流電回路（實(shí)際上電解槽與短接片是并聯(lián)，只不過(guò)是電解槽電阻極大罷了），就可以放心大膽地拆卸、裝配電解槽上部平臺與排煙總管之間的支管。為什么這次不行？原因是這樣的——
????盡管短接片連接上了，但是由于立柱與槽殼之間的絕緣性失效，加之陰極方鋼處因漏過(guò)鋁液，凝固的鋁使方鋼與槽殼連通，不絕緣；以及排煙支管與總管之間絕緣性失效，于是，帶電母排的直流電通過(guò)方鋼——槽殼——平臺——排煙支管與排煙總管連通。
????電解直流電系統是封閉回路系統，如下圖所示意。如果僅僅是母排的一處與排煙總管接通，形不成電流短路回路，還不至于發(fā)生電弧燒損等險象。但是，72臺電解槽，很難保證沒(méi)有另一處先已接通；一旦已有，就形成新的直流電短路回路，在新短路處立即發(fā)生短路燒損。
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?????而且，“接通”處相距愈遠，電位差愈大即相對電壓愈高，對人和設備的威脅愈大。比如，每臺槽前后電壓為4.4V，如果相差30臺槽，則相對電壓為4.4V×30=132V，足以致人于死命。電解一系列72臺槽，1#（首號）與2#（末尾）之間相差71臺，相對電壓為4.4V×71=312.4V，短路最危險。
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教訓與措施（4）?
????1?電解槽平臺與排煙支管之間，支管與總管之間的兩節絕緣短管至關(guān)重要；都改成鋼管則很危險，因為鋼管法蘭之間的絕緣措施功能太脆弱，生產(chǎn)活動(dòng)稍有不慎就會(huì )破壞絕緣性能，如裝配失誤、震動(dòng)、粉塵堆積、工器具連接等，都可能導致絕緣破壞。所以，經(jīng)過(guò)多次絕緣失效與險象環(huán)生的實(shí)踐檢驗證明之后，1997年電解槽集中大修時(shí)，一律恢復原設計的兩節絕緣短管。之后，再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)此類(lèi)險象。
????2?這起事故的直接原因是生產(chǎn)部門(mén)管理人員缺乏尊重客觀(guān)事實(shí)、隨機應變及時(shí)調整思路的素質(zhì)，盲目指揮，未停電就安排拆卸支管。不過(guò)，正是這樣才把前述改管錯誤做法的后果推致了極點(diǎn)，讓人們統一認識，促使領(lǐng)導作出決定恢復兩節絕緣材料制成的短管。