??????? 一、事故經(jīng)過(guò)
??????? 2000年10月11日某省通信工程公司第二分公司在某市進(jìn)行控交換設備擴容工程。上午10點(diǎn)10分在布放電源柜的直流電源線(xiàn)時(shí)，由于原有電源線(xiàn)塞的很滿(mǎn)，新布放的線(xiàn)很難穿過(guò)，施工人員就小心翼翼的把要放的新電源線(xiàn)固定在一把長(cháng)螺絲刀上。并用絕緣膠帶將長(cháng)螺絲刀的裸露的金屬部分包好，然后很快就把新電源線(xiàn)穿好。這時(shí)他發(fā)現要接新電源線(xiàn)的接線(xiàn)柱與相鄰的接線(xiàn)柱縫隙太小且有點(diǎn)歪，他就想用螺絲刀去“撬一下”。萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到由于用力過(guò)猛突然滑脫，使得螺絲刀上的絕緣層被電源接線(xiàn)柱碰破，而螺絲刀戳到了機殼上。致使48伏電源短路中斷了交換機的電源，使得1萬(wàn)門(mén)的交換機癱瘓。等值班人員換上保險送上電，恢復數據重新運行交換機，時(shí)間過(guò)去了13分鐘。
??????? 二、事故原因分析
事故原因很簡(jiǎn)單，但造成的后果很?chē)乐兀赫鞘械碾娫?huà)中斷了13分鐘，給當地電信局造成了無(wú)法挽回的損失。
??????? 1.工程項目負責人嚴重失職，在工程管理上嚴重失誤。對交換機擴容工程的風(fēng)險性估計不足，是造成事故的主要原因。應負主要責任。
??????? 2.施工人員雖然針對帶電作業(yè)采取了防范措施，但是缺乏經(jīng)驗，對其操作的重要性、危險性估計不足，麻痹大意操作失誤是造成事故的直接原因。
??????? 3.工程項目負責人在施工方案中沒(méi)有針對擴容工程的特點(diǎn)制定相應的技術(shù)措施，預防措施及應急預案。致使事故發(fā)生后措手不及延誤了時(shí)間，這是造成事故更加嚴重的技術(shù)原因。
??????? 三、主要教訓?
??????? 1.該項目負責人沒(méi)有獨立作過(guò)交換機的擴容工程，缺乏這方面的經(jīng)驗。對帶電操作擴容交換機工程的危險性估計不足。
??????? 2.施工人員不懂得交換機擴容工程的操作規程，雖有一些常識但不知道其后果的嚴重性，施工前沒(méi)有進(jìn)行相應的專(zhuān)業(yè)知識培訓。
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