2005年12月13日，廣元發(fā)電廠(chǎng)3號鍋爐斷煤頻繁，車(chē)間主任親自到煤倉查看，發(fā)現煤已滿(mǎn)倉，倉口堵塞嚴重，必須及時(shí)捅煤清倉。為了避免長(cháng)時(shí)間斷煤而造成鍋爐壓火減產(chǎn)，搶抓時(shí)間及時(shí)處理，車(chē)間主任在未辦理清倉工作票、未得到當班值長(cháng)和生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)許可的情況下，在當班輸煤人員的監護下，允許楊某下倉捅煤。9點(diǎn)3分，楊某站靠腳下的煤炭突然整體下沉，致使其身體跟著(zhù)下沉，瞬間被煤掩埋至肩頭。監護人員發(fā)現情況后立即匯報給相關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導，廠(chǎng)領(lǐng)導現場(chǎng)指揮施救，10點(diǎn)，楊某及時(shí)被救出。

　　案例分析：本次未遂人身傷亡事故，教訓深刻：1、未嚴格執行工作票制度?！峨姌I(yè)安全工作規程》（熱力和機械部分）第78條、144條規定：在煤斗、煤粉倉、各種水箱、井溝道內的檢修工作應執行工作票制度；如遇特殊情況必須進(jìn)入有煤的煤斗內捅堵煤時(shí)，除執行必要的安全可靠措施外，還應經(jīng)廠(chǎng)主管生產(chǎn)的領(lǐng)導批準，方可進(jìn)入煤斗工作。2、現場(chǎng)管理不到位，對習慣性違章查處不力。車(chē)間主任認為采取了必要的安全可靠措施，又有監護人員現場(chǎng)監護，先把運行鍋爐維持住，事后再補簽工作票就會(huì )無(wú)事，心存僥幸，麻痹大意，是造成此次事故的另一原因。

　　防范措施：
　　1、長(cháng)期開(kāi)展“學(xué)習安全工作規程，杜絕習慣性違章”的學(xué)習活動(dòng)，各級管理人員要深入生產(chǎn)一線(xiàn)，帶頭遵守各項規章制度，堅決杜絕“有令不行、有禁不止”的現象發(fā)生，對發(fā)現的“三違”管理人員要從嚴、從重查處。
　　2、堅持“兩票三制”制度，加強對工作現場(chǎng)的安全規章制度執行情況的定期檢查力度，對不嚴格按要求執行“兩票三制”制度的人員，要嚴懲不怠。
　　3、各級部門(mén)要加強對職工的安全教育培訓和監督工作，嚴格要求職工按規章、規程辦事，同時(shí)員工要做好自主保安工作，對違章指揮現象要堅決抵制并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告。