背景：

　　某年3月29日，變電車(chē)間在謝莊站做3#主變空投前35KV相序試驗，工作負責人向謝莊變電站當班人員口頭申請斷開(kāi)謝353東，經(jīng)與電調聯(lián)系，電調值班員下令3#主變空載運行。當班人員精力不集中，操作時(shí)也未填寫(xiě)操作票，把謝351東當成謝353東，在用謝353鑰匙未打開(kāi)謝節1閉鎖后，改用萬(wàn)能鑰匙解除閉鎖，帶負荷拉謝351東刀閘，引起弧光短路，致使謝1#主變過(guò)流保護動(dòng)作跳閘，造成35KV系統失壓18分鐘、6KV系統失壓3分鐘。

　　分析：

　　1、工作中沒(méi)有執行“兩票、五制”。

　　2,操作前沒(méi)有認真核對設備位置、名稱(chēng)、編號。

　　3、違章使用萬(wàn)用鑰匙解鎖。

　　教訓及防范措施：

　　1、在變電站工作一定要履行工作票手續，臨時(shí)性工作現場(chǎng)辦理工作票?！峨姌I(yè)安全工作規程》第36條規定：高壓設備上工作需要全部停電或部分停電者應填用第一種工作票。第45條規定：第一種工作票應在工作前一日交給值班員，臨時(shí)工作可在工作以前直接交給值班員。

　　2、正常倒閘操作必須填寫(xiě)并使用操作票（《電業(yè)安全工作規程》第18條規定：倒閘操作由操作人填寫(xiě)操作票），因為操作票是值班人員進(jìn)行倒閘操作的書(shū)面命令，是防止誤操作最有效的組織措施。嚴禁無(wú)票操作（危及人身及設備安全的事故除外。）

　　3、操作前必須認真核對設備位置、名稱(chēng)和編號。

　　4、操作時(shí)若無(wú)法打開(kāi)防誤鎖，一定要重新核對設備位置、檢查鑰匙是否正確、必須找出原因，才能繼續操作。（《電業(yè)安全工作規程》第24條規定：操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作。不準擅自更改操作票，不準隨意解除閉鎖裝置。）

　　5、嚴格執行萬(wàn)能鑰匙管理制度，按規定保管和使用。