一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2005年7月22日22時(shí)30分，溫縣永安勞務(wù)隊勞務(wù)人員李小師在河南大江化工有限公司尿素事業(yè)部碳化工段包裝崗位用手提式電動(dòng)縫包機對袋裝碳酸氫銨產(chǎn)品進(jìn)行封口時(shí)，在啟動(dòng)縫包機的瞬間，大叫一聲，全身顫抖，出現觸電癥狀。距李小師不足2米遠的套袋工（接化肥）李巧葉聽(tīng)到叫聲后，迅速將縫包機的電源插銷(xiāo)拔下，切斷電源。李小師隨即向右倒下，在倒地過(guò)程中頭部右側碰在墻壁上，造成局部外傷。此時(shí)在包裝樓上的崗位操作工聽(tīng)到李巧葉的呼喊后及時(shí)上報至生產(chǎn)部調度室及尿素事業(yè)部值班人員。22時(shí)35分，當班電工李天勝接調度通知后立即趕到現場(chǎng)，對李小師進(jìn)行了觸電緊急救護，包括胸外擠壓和口對口人工呼吸，與此同時(shí)縣120急救中心醫護人員到達現場(chǎng)。醫務(wù)人員全力對其進(jìn)行了醫護搶救，因搶救無(wú)效， 23時(shí)左右確認李小師死亡。
二、事故原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、縫包機在動(dòng)力電線(xiàn)短路后本身帶電，由于李未按規定穿戴勞保用品，導致電流傳至李小師身上，漏電保護器未起到保護作用，最終導致這起觸電傷亡事故的發(fā)生。漏電保護器在異常情況下，未能正常分離，自動(dòng)斷開(kāi)電源；2、事故發(fā)生時(shí)處在高溫潮濕季節，事發(fā)前后連續降雨，空氣相對濕度大，電器容易發(fā)生短路等問(wèn)題；碳化包裝工段正處于改造期間，對原有線(xiàn)路和電器設施造成一定的破損，附近地面積水較多，導致李小師的腳下始終處在帶有水的導電狀態(tài)，在觸電后構成回路，形成傷亡事故。
（二）人的不安全行為：手提式電動(dòng)縫包機電線(xiàn)發(fā)生短路后漏電，李小師未按規定穿戴相關(guān)部門(mén)配發(fā)的防雨鞋、安全帽等勞保用品。
（三）管理因素：有關(guān)單位對安全隱患查找和整改不得力，對勞務(wù)工安全教育不夠，管理不嚴格。相關(guān)部門(mén)管理不嚴格：尿素部對勞務(wù)工管理不嚴格，沒(méi)有將勞務(wù)工和正式員工一樣進(jìn)行管理考核，在管理上出現了死角，同時(shí)對于隱患整改執行不力未按照要求進(jìn)行整改；電控部管理不到位，巡檢校驗未按時(shí)進(jìn)行，未按規定使用36v以下的安全電壓，在用電設施附近也未設立用電安全警示標志；安環(huán)部雖然對用電線(xiàn)路隱患進(jìn)行了檢查，考核，也通知了尿素事業(yè)部，但對于隱患整改的進(jìn)程和結果未進(jìn)行關(guān)注，屬于監管不到位；人力資源處對于勞務(wù)工招收把關(guān)不嚴格，將大齡人員招收進(jìn)入勞務(wù)隊（死者現年50周歲），勞務(wù)隊人員更換頻繁，穩定性極差，各級安全教育無(wú)法按照程序進(jìn)行。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、全面檢查所有手動(dòng)式電動(dòng)工具，漏電保護器全部進(jìn)行安裝、調試，確保安全用電，對電器定期校驗形成制度化，規范電器校驗的時(shí)間，頻率等，制定用電管理制度；2、縫包機全部改用36v，同時(shí)對全廠(chǎng)電力線(xiàn)路進(jìn)行一次徹底檢查，對所查出的隱患限時(shí)整改。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：在全公司范圍內組織一次安全用電教育，由電控部針對用電常識，觸電急救等方面進(jìn)行培訓。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：加強對勞務(wù)工的管理，從招工進(jìn)廠(chǎng)開(kāi)始的各個(gè)環(huán)節加大管理力度，加強對勞務(wù)工的安全意識與技能教育。