一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2006年9月28日硫酸事業(yè)部硫四片區維修小組長(cháng)王建國擔帶領(lǐng)昊達外施隊人員王應先、周興鵬、向斌對硫四1#換熱器出口管道膨脹節漏點(diǎn)進(jìn)行補漏。10:00王建國查明漏點(diǎn)位置后準備施焊，因現場(chǎng)溫度較高，需要排風(fēng)扇，王建國將風(fēng)扇抬至現場(chǎng)后，未與當班班長(cháng)、操作工聯(lián)系，于11:30便親自動(dòng)手，將排風(fēng)扇電源接上，但打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)后，排風(fēng)扇不動(dòng)作。此時(shí)，王建國作為非專(zhuān)業(yè)人員，不懂得電器專(zhuān)業(yè)知識，盲目蠻干，在未通知電工的情況下，對電源線(xiàn)路實(shí)施檢查。在檢查過(guò)程中，因漏電保護器出線(xiàn)端松動(dòng)，導致一相脫落，已失去保護作用。而在王建國違章作業(yè)擅自動(dòng)用電器設備時(shí)，外施隊監護人王應先對王建國的違章行為也未加以制止。14:40左右王應先見(jiàn)王建國被擊翻在電線(xiàn)接頭上，王應先迅速將電線(xiàn)拉開(kāi)，通知維修工張流虹現場(chǎng)施救，14:54拔打120，15：00送往宜都市第二人民醫院搶救，屬重傷。
二、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、轉化器一段出口溫度較高，且有SO2其它泄漏，人無(wú)法作業(yè)，需用排風(fēng)扇降溫，帶來(lái)了新的危害因素；2、漏電保護器出線(xiàn)未接牢固，導致一相脫落，漏電保護器失去作用。
（二）人的不安全行為：1、王建國違章作業(yè)，擅自動(dòng)用電器設備；2、外施隊監護人王應先對王建國的違章行為未制止；3、當班班長(cháng)尤春林看見(jiàn)王建國拿老虎鉗和絕緣膠布，可能會(huì )違章私自接線(xiàn)，既未制止也未主動(dòng)聯(lián)系電工接線(xiàn)。
（三）管理因素：1、事業(yè)部放松了日常管理，制度執行不嚴，項目負責人未根據現場(chǎng)實(shí)際情況制訂安全措施；2、事業(yè)部物資管理不嚴，王建國輕易得到絕緣膠布，為違章者提供了有利條件。3、電控部作為專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)對安全用電管理不力。
三、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、各職能部室、電控部、事業(yè)部組織對電器設施隱患的檢查和整改；2、在檢修電源箱、操作室張貼警示標識，警示他人。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：1、開(kāi)展案例學(xué)習和討論，讓每個(gè)人從中汲取教訓，提高安全意識；2、加強對公司制度的檢查和考核，用最殘酷的處罰打斷違章的的慣性。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：1、非電工嚴禁私自接線(xiàn)；2、聯(lián)系專(zhuān)業(yè)醫護人員對公司技術(shù)員以上管理人員進(jìn)行急救知識及技能培訓。
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