一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2008年7月6日22：12左右，氯堿事業(yè)部乙炔工段值班維修工周澤松（男，36歲）到電石破碎崗位例行對6#行車(chē)小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預緊。周澤松到現場(chǎng)后與吊坨工李遠坤、李運紅等人協(xié)商行車(chē)小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)緊固事宜，要求吊坨工指揮行車(chē)靠邊停車(chē)。李遠坤說(shuō)：“等我們將電石運輸車(chē)上剩余幾個(gè)電石坨摔完后再停行車(chē)”。一會(huì )兒電石坨摔完后，李遠坤用手指揮行車(chē)司機詹祖華將行車(chē)靠邊暫停作業(yè)。周澤松在未與行車(chē)司機詹祖華聯(lián)系的情況下，自己爬上行車(chē)檢修平臺對小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預緊，當班行車(chē)司機詹祖華坐在行車(chē)駕駛室內做崗位記錄也未及時(shí)發(fā)現周澤松已登上平臺。周澤松登上行車(chē)檢修平臺時(shí)間不到5分鐘，在下面觀(guān)察的吊坨工李運紅感覺(jué)行車(chē)上沒(méi)有動(dòng)靜，再仔細觀(guān)察發(fā)現周澤松靠在平臺欄桿上，雙臂下垂。李運紅遂到行車(chē)操作室通知行車(chē)司機詹祖華，并和詹祖華一同到平臺查看，發(fā)現周已經(jīng)不省人事，行車(chē)司機詹祖華立即向班長(cháng)姜童匯報，并協(xié)同吊坨工李遠坤、李運紅迅速將其從行車(chē)上抬至摔破間外空地處進(jìn)行人工呼吸。班長(cháng)姜童打宜都二醫院急救電話(huà)4668299，并隨即通知相關(guān)領(lǐng)導，22：48救護車(chē)趕到將其送至醫院，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。據事后調查，乙炔工段值班維修工周澤松當時(shí)在未通知班長(cháng)、操作工及行車(chē)未斷電情況下，冒險進(jìn)入行車(chē)檢修平臺準備對鋼絲繩錨點(diǎn)進(jìn)行預緊，當踏上小車(chē)剎車(chē)裝置上時(shí)，右腳不慎踩在小車(chē)剎車(chē)裝置的380V電源接線(xiàn)盒上，致使接線(xiàn)盒被踩破，右小腿與裸露的線(xiàn)頭直接接觸，電流通過(guò)身體、手臂及握住的欄桿形成回路，使其受電擊傷害致死。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：此次事故支出死亡家屬喪葬及撫恤費用計240000元，處理事故善后工作的事務(wù)性費用計64937元，事故罰款100000元，共計404937元。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、艙口門(mén)聯(lián)鎖和端梁門(mén)聯(lián)鎖保護裝置因未接線(xiàn)而處于失效狀態(tài)，當維修工打開(kāi)上下門(mén)時(shí)行車(chē)電源并未斷開(kāi)；2、行車(chē)改造時(shí)新加的小電動(dòng)葫蘆未經(jīng)相關(guān)部門(mén)評估驗收，鋼絲繩錨點(diǎn)需要維修工不定期進(jìn)行預緊，為此次事故埋下了隱患。
（二）人的不安全行為：1、值班維修工周澤松嚴重違章作業(yè)，在未辦理檢修作業(yè)證、未通知行車(chē)司機對運行設備進(jìn)行斷電的情況下就冒險進(jìn)行作業(yè)，致使其進(jìn)入檢修部位時(shí)誤將行車(chē)小車(chē)剎車(chē)接線(xiàn)盒踩破而觸電死亡；2、行車(chē)司機、吊坨工對周澤松違章作業(yè)行為未及時(shí)察覺(jué)并及時(shí)進(jìn)行制止。
（三）管理因素：1、事業(yè)部對維修工安全培訓不到位，行車(chē)安全檢修作業(yè)指導書(shū)未深入人心，檢修作業(yè)未按照要求辦理票證并落實(shí)相關(guān)措施；2、相關(guān)部門(mén)對特種設備研究不夠，行車(chē)改造后，新安裝專(zhuān)門(mén)摔電石坨的小電動(dòng)葫蘆鋼絲繩錨點(diǎn)經(jīng)常松動(dòng)，需要不定期預緊；3、事業(yè)部對特種設備關(guān)注不夠，未制定相應管理措施。管理變更后，管理未跟上來(lái)，形成了管理真空；4、日常安全隱患檢查不到位，對存在的隱患未及時(shí)反饋并處理，相關(guān)職能部門(mén)監管不夠。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、對所有行車(chē)電氣聯(lián)鎖保護裝置進(jìn)行檢查、整改；2、對6#行車(chē)小電動(dòng)葫蘆進(jìn)行拆除，行車(chē)操作平臺到天臺樓梯加欄桿上鎖，鑰匙放在操作室保管。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：嚴格執行特種設備管理制度，規范行車(chē)日常檢查、檢修管理程序，維修工檢修需上行車(chē)天臺的，必須在操作室登記，由操作工斷電掛牌，維修工簽字確認，操作工將行車(chē)駕駛室門(mén)打開(kāi)并反扣死，維修工方能上天臺進(jìn)行檢修，由操作工監護。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：加強安全意識和安全技能培訓，對此事故開(kāi)展安全責任心大討論。