一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2009年2月16日上午9：40左右，磷銨事業(yè)部選礦工區高壓水封A泵跳，崗位操作工聯(lián)系值班電工楊漢松檢查。在第一次檢查過(guò)程中，將抽屜取下查看無(wú)異樣便復原進(jìn)行合閘處理，但指示燈未能顯示，便準備第二次將抽屜取下查看原因，但因抽屜配電單元機構卡塞而不能將配電單元整體取下，楊漢松用試電筆測試抽屜柜內空氣開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)端子通電情況時(shí)，由于抽屜空間狹小且視線(xiàn)不好，其本人不慎將試電筆順接線(xiàn)樁頭底部滑至空氣開(kāi)關(guān)底部固定金屬板上，使試電筆金屬部分將開(kāi)關(guān)進(jìn)線(xiàn)帶電部分與已接地固定金屬板直接聯(lián)通，造成瞬間相對地短路，產(chǎn)生電弧將楊漢松右手背深二度燒傷，臉部輕微灼傷。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：本次事故直接損失為楊漢松右手背深二度燒傷，臉部輕微灼傷。間接損失無(wú)法估算。
三、原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：楊漢松在檢修過(guò)程中所用試電筆頂部裸露金屬端距離較長(cháng)。
（二）人的不安全行為：楊漢松安全意識不夠，在檢修的過(guò)程中個(gè)人習慣性違章（打開(kāi)抽屜單元前門(mén)直接進(jìn)行檢修）。
（三）管理因素：1、在MNS、GCK柜型檢修時(shí)，電控部對正常情況下是否需要打開(kāi)抽屜單元前門(mén)進(jìn)行直接檢修未進(jìn)行規范；2、電控部對新進(jìn)人員的安全培訓不到位，對個(gè)人的習慣性違章行為管理不力。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：將電儀工所有涉及帶電場(chǎng)所作業(yè)的工具進(jìn)行改進(jìn)，在保證功能情況下，將試電筆、電工起子過(guò)長(cháng)的裸露金屬部分進(jìn)行絕緣膠布或黃蠟套管包扎處理。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：針對此次案例以及“2.15”楚星公司合成氨火災事故案例在電控部分片區進(jìn)行一次案例學(xué)習及安全大討論，對操作工加強培訓，做好學(xué)習及討論記錄。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：電控部規范從現在起對MNS、GCK柜型檢修時(shí)，正常情況下不得打開(kāi)抽屜單元前門(mén)進(jìn)行直接檢修，必須整體取下斷電作業(yè)；若出現異情須進(jìn)行帶電檢修，必須在當班班長(cháng)同意并采取相應防范措施的情況下進(jìn)行檢修，相關(guān)檢修方案必須存檔備查。
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