一、事故經(jīng)過(guò)：
　　2008年6月22日早班，湖南宜化能源事業(yè)部煤棒B系統1#棒機配電屏內電源隔離開(kāi)關(guān)A相上接頭處燒斷。上午，電控部制定了A、B相之間放木板，避免A、B相接觸；作業(yè)人員帶絕緣手套；將套筒扳手作絕緣處理的三項安全措施，要求副部長(cháng)鄭之煒、電氣主任龍?chǎng)┖驮鞖饩S護班電工班長(cháng)唐永軍務(wù)必于當日處理到位。20：20，龍?chǎng)┖吞朴儡姷浆F場(chǎng)作業(yè)。20：37，作業(yè)人員在使用鋼絲鉗與套筒扳手緊固過(guò)程中，因鋼絲鉗錯位，引起A相接地，導致三相短路，產(chǎn)生電弧，造成2人電弧淺度燒傷（輕傷）。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：本次事故造成2人電弧淺度燒傷（輕傷）。
三、事故原因分析：
（一）物的不安全狀態(tài)：1、煤棒B系統1#棒機配電屏內電源隔離開(kāi)關(guān)A相上接頭燒斷處直接與母線(xiàn)相連。該母線(xiàn)帶有單回路供電的3#造氣系統負荷；2、帶電作業(yè)；3、進(jìn)行了絕緣處理的作業(yè)工具絕緣強度不夠。
（二）人的不安全行為：1、龍?chǎng)┡c唐永軍在方案沒(méi)有得到審批的情況下違章帶電作業(yè)，操作不慎，在處理過(guò)程中，鋼絲鉗錯位，引起A相接地；2、電控部副部長(cháng)鄭之煒違章指揮，在方案沒(méi)有得到批準的情況下同意龍?chǎng)┡c唐永軍作業(yè)，沒(méi)有及時(shí)制止。
（三）管理因素：1、電控部管理不嚴，管理存在漏洞和空白，存在明顯的“重生產(chǎn)，輕安全”的現象，該次作業(yè)沒(méi)有制定書(shū)面檢修方案，沒(méi)有監護人，沒(méi)有辦理相應的檢修票證；2、電控部安全培訓不到位，員工安全意識薄弱，明知有危險，還是僥幸冒險蠻干；3、電控部電氣檢修標準化不夠，沒(méi)有按“檢修四表”的要求規范作業(yè)。
四、吸取教訓及應采取的措施：
（一）規避物的不安全狀態(tài)應采取的措施：1、禁止帶電作業(yè)，凡特殊情況下須帶電作業(yè)時(shí)，必須采用專(zhuān)門(mén)票證，并按程序審批；2、穿戴符合安全要求的勞動(dòng)防護用品，使用滿(mǎn)足安全要求的電儀作業(yè)工具。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施 ：1、杜絕違章作業(yè)，加強作業(yè)監護；2、杜絕違章指揮；3、提高安全作業(yè)技能和危害辨識能力。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：1、電控部從嚴管理，消除管理漏洞和空白，正確處理生產(chǎn)和安全、影響臺時(shí)和安全、進(jìn)度和安全等之間的關(guān)系，始終堅持“安全第一”，嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度；2、規范電儀作業(yè)，在線(xiàn)電儀作業(yè)必須由生產(chǎn)崗位主操以上人員簽字，并由生產(chǎn)崗位班長(cháng)安排專(zhuān)人進(jìn)行現場(chǎng)監護；3、加強電氣作業(yè)安全防護，電控部按規定及時(shí)為員工配備勞動(dòng)防護用品，綜合辦人力處制定電工等特種作業(yè)人員勞保用品配備標準，并及時(shí)予以更新到位。電氣作業(yè)人員作業(yè)時(shí)必須按要求穿戴好絕緣鞋、絕緣手套、棉織工作服；4、加強對電儀工所使用的工機具管理，現場(chǎng)作業(yè)必須采用符合規定的電儀作業(yè)工機具；5、加強安全教育培訓工作，提高全體電儀人員的安全意識、業(yè)務(wù)水平和作業(yè)技能，把本次事故作為電控部安全教育的一個(gè)重點(diǎn)，舉一反三地汲取深刻教訓；6、規范票證管理，落實(shí)工作票制度、工作許可制度、工作監護制度等制度，對電氣作業(yè)第一、二種工作票等票證進(jìn)行完善，并加強審核力度；7、將集團發(fā)生的電儀事故案例進(jìn)行歸納匯總，作為電儀安全學(xué)習的教材；8、電控部穩步推進(jìn)檢修標準化工作，嚴格按“檢修四表”的要求規范作業(yè)。