【簡(jiǎn)述】2003年11月4日，某水電廠(chǎng)運行人員不核對機組的實(shí)際狀態(tài)，無(wú)票違章操作，造成帶風(fēng)閘開(kāi)機。

　　【事故經(jīng)過(guò)】2003年11月4日，該廠(chǎng)申請做#1機勵磁調節器模擬PT斷線(xiàn)切換試驗（3日23時(shí)—4日6時(shí)），根據工作要求，將#1機開(kāi)機空轉。4日1時(shí)15分，由馮某某監護，周某某操作，進(jìn)行#1機開(kāi)機空轉操作：#1機機調改為“自動(dòng)”方式，開(kāi)限打開(kāi)約50％，按“電調啟動(dòng)”按鈕，機組啟動(dòng)，待轉速上升至30％Ne時(shí)，即聽(tīng)到有異常響聲。檢查發(fā)現#1機風(fēng)閘尚未被解除（因改“純手動(dòng)”方式，自動(dòng)停機流程自動(dòng)退出，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)），于是，立即將開(kāi)限全關(guān)，投入“事故電磁鐵”，手動(dòng)解除風(fēng)閘。后打開(kāi)風(fēng)洞門(mén)檢查，發(fā)現風(fēng)洞內煙霧較大。轉子制動(dòng)環(huán)板的焊縫多處裂，環(huán)板因磨損發(fā)熱而局部變色；風(fēng)閘閘板磨損嚴重；風(fēng)閘行程擋板脫落五塊。通過(guò)全面檢查、清掃處理和進(jìn)行制動(dòng)環(huán)板補焊，所損設備修復后，機組于11月5日11時(shí)19分并網(wǎng)發(fā)電。

　　【事故原因】

　　1、開(kāi)機前，沒(méi)有認真檢查#1機因機調改為“純手動(dòng)”方式時(shí)，自動(dòng)停機流程已自動(dòng)退出，流程未走完，風(fēng)閘仍在加閘狀態(tài)（流程完成30分鐘后自動(dòng)解除），即進(jìn)行無(wú)票手動(dòng)開(kāi)機操作。

　　2、監護人在沒(méi)有操作票的情況下違章指揮，操作前沒(méi)有匯報當值值長(cháng)，擅自下令按“電調啟動(dòng)”按鈕開(kāi)機。

　　3、操作人在接受監護人的操作命令時(shí)，沒(méi)有認真檢查機組狀態(tài)，對違章指令沒(méi)有拒絕和制止，盲目操作。

　　4、監護人、操作人責任心不強，操作前沒(méi)有把具體的操作向當班值長(cháng)匯報，擅作主張，操作組人員與值守人員之間在工作聯(lián)系上存在脫節現象。

　　5、工作前沒(méi)有認真做好危險點(diǎn)分析工作，沒(méi)有查找危險點(diǎn)，并做好防范措施。

　　6、現場(chǎng)同時(shí)開(kāi)展多項工作，在統一協(xié)調方面做得不夠，以致造成運行人員為趕時(shí)間而忙中出亂。

　　【防范措施】

　　1、在機調柜和剎車(chē)柜上分別加裝風(fēng)閘位置狀態(tài)指示燈。

　　2、在“電調啟動(dòng)”回路加裝（串聯(lián)）風(fēng)閘位置接點(diǎn)閉鎖。

　　3、認真執行集團公司“兩票”管理制度和操作中的聯(lián)系匯報制度，操作前必須認真核對設備的實(shí)際狀態(tài)，做好危險分析控制工作。
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