一、事故經(jīng)過(guò)

　　1月8日，黑龍省北安廠(chǎng)汽機運行丙班二值班，中午11時(shí)40分左右，班長(cháng)令“高×和王×（女）把檢修試驗的6號機1號循環(huán)水泵停下來(lái)”，兩人去關(guān)入口門(mén)，入口門(mén)關(guān)不動(dòng)的情況下，與上部司機聯(lián)系拉下該泵電源，電源拉下后，高×發(fā)現水泵倒轉，找來(lái)48英寸的大管鉗子，此時(shí)，王×正在循環(huán)水入口門(mén)處等高×找扳子關(guān)入口門(mén)。而高×卻拿來(lái)管鉗子朝循環(huán)水泵走去，把手中的管鉗子卡在循環(huán)水泵軸上（位置是靠背輪防護罩和電機中間），當王×要去阻止已經(jīng)來(lái)不及了，高×同管鉗子一起被倒轉的水泵從東側甩到西側，當即送往醫院進(jìn)行手術(shù)，發(fā)現高×肝臟右葉破裂。

　　二、事故原因

　?。?）此次事故是沒(méi)有執行規程嚴重違章造成的，高、王兩位同志在關(guān)入口門(mén)關(guān)不動(dòng)的情況下，通知司機拉下電源后，發(fā)現循環(huán)水泵倒轉，本應用管鉗子將入口門(mén)關(guān)嚴（事故后試驗兩名男同志用手是可以把循環(huán)水入口門(mén)關(guān)嚴的，循環(huán)泵根本不倒轉），而高×沒(méi)有用管鉗子關(guān)嚴循環(huán)水泵入口門(mén)，使水泵通水造成倒轉是此次事故的主要原因。

　?。?）在停循環(huán)水泵時(shí)，發(fā)現泵倒轉應及時(shí)關(guān)閉循環(huán)水泵入口門(mén)來(lái)停止循環(huán)水泵倒轉，而高×卻錯誤用管鉗卡住泵軸，用搬住的方法來(lái)停止水泵倒轉，是一種沒(méi)有技術(shù)根據的蠻干，嚴重違反安全規程導致高×摔傷的嚴重后果。

　　三、暴露出的問(wèn)題

　?。?）操作人員不能按運行規程去操作，違反操作程序，運行規程對循環(huán)水泵操作有明確規定：“在停循環(huán)水泵時(shí)應先關(guān)嚴循環(huán)水泵入口門(mén)，然后再拉下電源”。

　?。?）操作人員嚴重違反安全規程第35條的規定：“轉動(dòng)機器在完全停止以前，不準進(jìn)行修理工作，修理中的機器應做好防止轉動(dòng)的安全措施，如切斷電源、風(fēng)源、水源、氣源；所有有關(guān)閘板、閥門(mén)等應關(guān)閉?！?/p>

　?。?）操作人員的安全意識差，業(yè)務(wù)素質(zhì)低，運行班長(cháng)是此次操作發(fā)令人也是班組的安全第一責任者。在學(xué)習執行運行規程、安全規程中不能?chē)烂C認真，對違章操作沒(méi)有能及時(shí)制止，對青年工人的班組安全教育和業(yè)務(wù)學(xué)習抓得不嚴。

　　四、防范措施

　?。?）加強對職工進(jìn)行“安全第一”的思想教育，嚴格執行規章制度，并結合實(shí)際嚴格考核，不斷的提高安全思想意識和安全管理水平，提高職工自我防范能力。

　?。?）認真吸取事故教訓，舉一反三，開(kāi)展安全教育，加強各項規章制度和通報的學(xué)習，使職工認真執行各項規章制度，防范于未然。

　?。?）學(xué)習專(zhuān)業(yè)規程有關(guān)部分，提高青工的安全意識和自我防護能力。

　?。?）組織青工學(xué)習安全規程，講解安全知識，學(xué)習運行規程，講解操作程序，并經(jīng)考試合格，提高安全技術(shù)水平，杜絕誤操作和違章事故的發(fā)生。
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