2015年8月4日9時(shí)40分左右，亳州市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區湯王大道與養生大道交口東北角附近，市政污水管道疏通作業(yè)過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成4人死亡，1人重傷。直接經(jīng)濟損失320萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導高度重視，楊振超副省長(cháng)作出重要批示，要求查明事故原因，嚴究相關(guān)責任特別是造成次生事故的責任，強化施工安全措施，堅決防范此類(lèi)事故再次發(fā)生。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規規定，經(jīng)省人民政府同意，8月11日我省成立了以省安全監管局為組長(cháng)單位，省監察廳為副組長(cháng)單位，省公安廳、省總工會(huì )、省住建廳、亳州市人民政府有關(guān)單位的負責同志為成員的省政府亳州市經(jīng)開(kāi)區“2015.8.4”市政污水管網(wǎng)疏通工程較大事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省事故調查組”），并邀請省人民檢察員派員參加事故調查組，并于當日正式開(kāi)展此起事故的調查處理工作。

省事故調查組通過(guò)實(shí)地勘察、調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)證人和錄像分析，查明了事故過(guò)程，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對事故責任單位、有關(guān)責任人的處理建議和防范事故的對策措施。

一、事故有關(guān)基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年8月4日6時(shí)許，事故作業(yè)隊負責人李海水安排帶班隊長(cháng)陳亮帶領(lǐng)王振友、陳敬軍、殷慶祥、李松華4人，在未配備氣體檢測儀、安全帶、空氣呼吸器等防護設備的情況下，對東污-48、東污-49污水檢查井之間的污水管道實(shí)施疏通清淤作業(yè)。

作業(yè)人員到達現場(chǎng)后，先用2臺水泵將井內污水抽干，再分別下到井底從污水管兩端用玻璃鋼通條實(shí)施推桿疏通，最后清理井底淤泥，待試水通暢后報驗。

9時(shí)許，當檢查井內水位下降至井底時(shí)，李松華、殷慶祥和陳敬軍、王振友分2組，分別從2個(gè)井底開(kāi)始作業(yè)。陳亮于此時(shí)離開(kāi)了作業(yè)現場(chǎng)。

9時(shí)38分，王振友下到東污-49井底作業(yè)不久，在井面配合作業(yè)的陳敬軍發(fā)現情況有異，于9時(shí)40分下井；此時(shí)在東污-48井底作業(yè)的李松華發(fā)覺(jué)對面井下無(wú)人拉拽通條，隨即在井面配合作業(yè)的殷慶祥向其報警稱(chēng)南邊井面無(wú)人，李松華趕到東污-49井口見(jiàn)井底水面上有露出的腿腳，立即下井施救，結果中毒昏倒；隨即陳亮回到作業(yè)現場(chǎng)后匆忙下井施救；殷慶祥緊接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故應急救援情況

事故發(fā)生時(shí)，市商務(wù)局一工作人員騎自行車(chē)路過(guò)事發(fā)地旁，看到窨井旁?xún)扇讼嗬^下到井中未上來(lái)后，就趕到井邊查看情況，并撥打了119電話(huà)求救，同時(shí)到附近工地找人施救。

接到報告后，市政府立即啟動(dòng)應急預案，常務(wù)副市長(cháng)劉輝、市政府秘書(shū)長(cháng)葛生及應急辦、市住建委、安監、消防、市建安公司等部門(mén)和單位負責人立即趕赴現場(chǎng)組織指導救援，相繼從窨井里（污水較深）打撈出5人，送往市人民醫院搶救。

具體見(jiàn)應急救援評估報告。

（二）事故項目概況

1.事故項目情況

事故項目屬亳州市市政設施日常維修工程，具體名稱(chēng)為市醫院南院污水管網(wǎng)維修，施工內容為亳州市人民醫院南區北門(mén)沿杜仲路至湯王大道路段污水管網(wǎng)疏通清淤和更換局部堵塞的污水管網(wǎng)設施及道路修復，項目工期30天，暫定價(jià)19萬(wàn)元。

建設單位：亳州市市政工程管理處；施工單位：亳州建工有限公司，具體由該公司內設的市政管養項目部實(shí)施；作業(yè)隊：李海水勞務(wù)隊；監理單位：無(wú)。

2.事故項目招投標情況

據亳州市政府2015年1月16日專(zhuān)題會(huì )議（2015年6號紀要），對單項造價(jià)50萬(wàn)元（含以下）的市政設施維護項目（不含應急、搶險工程），由市招管局、市住建委通過(guò)競爭性談判，選擇1-2家具有市政公用設施施工資質(zhì)的單位進(jìn)行維護；由市住建委負責直接向中標的施工單位下達維護任務(wù)通知書(shū)，并負責做好工程的督促、監管和驗收工作。

2015年3月，亳州市市政設施日常維護造價(jià)在50萬(wàn)元（含以下）工程維護單價(jià)采購項目經(jīng)競爭性談判，亳州建工有限公司以下浮10.9%的報價(jià)中標。4月7日，亳州市公共資源招投標監督管理局簽發(fā)中標通知書(shū)，隨后亳州市市政工程管理處與亳州建工有限公司簽訂了亳州市市政設施日常維護造價(jià)在50萬(wàn)元（含以下）工程單價(jià)采購項目施工合同。

3.事故項目施工組織情況

亳州市建工有限公司根據市住建委市政維修項目工作需要，專(zhuān)門(mén)成立了市政管養項目部，與亳州市市政工程管理處對接，并確定由亳州市市政工程管理處直接向該部下達維修項目任務(wù)通知單。

亳州市建工有限公司市政管養項目部接到事故項目維修任務(wù)通知單后，項目部負責人王建當著(zhù)亳州市市政工程管理處有關(guān)人員將事故項目口頭轉包給李海水作業(yè)隊，約定價(jià)格為19萬(wàn)元，未簽訂施工合同。事故項目實(shí)施過(guò)程中，亳州市建工有限公司市政管養項目部未編制過(guò)施工方案、未進(jìn)行安全技術(shù)交底、未進(jìn)行過(guò)工人安全教育培訓，未發(fā)放過(guò)安全防護設備。施工合同中明確的市政維修項目經(jīng)理一直未到過(guò)事故項目現場(chǎng)。

事故項目作業(yè)隊負責人李海水平時(shí)僅口頭告訴作業(yè)工人，下井前要打開(kāi)井蓋通風(fēng)，把水抽干，下井前要系安全帶，無(wú)書(shū)面安全交底文件。

事故項目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故項目實(shí)施過(guò)程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管養項目部，亳州市市政工程管理處到現場(chǎng)進(jìn)行過(guò)巡查。

7月2日，亳州市住建委組織市排水公司、市政工程管理處、市人民醫院、亳州市建工有限公司等單位對事故項目進(jìn)行了初步驗收，未通過(guò)。

經(jīng)詢(xún)問(wèn)李海水等人，因工程情況復雜，直到事故發(fā)生該項目一直未停工。

（三）相關(guān)單位概況

1.建設單位

亳州市市政工程管理處，亳州市住房和城鄉建設委下屬二級機構，正科級全額撥款事業(yè)單位，核定編制15人。主要工作職能是參與市政設施維護工程的招投標工作；負責市政設施養護維修計劃的編制和實(shí)施；承擔市政設施維護工程質(zhì)量的監督、管理和驗收工作等。為本次事故工程的建設單位。

2.項目中標單位

亳州建工有限公司成立于2011年6月，注冊資金3000萬(wàn)元。2012年底，根據亳州市政府與安徽建工集團《戰略合作框架協(xié)議》，由亳州建投房地產(chǎn)公司和安徽交通航務(wù)工程有限公司合資經(jīng)營(yíng)。公司法定代表人李濤，擁有員工70余人，其中建造師28人。公司具備市政公用工程施工總承包叁級等資質(zhì)。

該公司房建和市政項目勞務(wù)隊伍，主要通過(guò)公司招標辦內部招標確定。因市政維修項目分布零散、工程量小且時(shí)間緊迫，該公司僅采取多家班組報價(jià)然后談判的方式確定，優(yōu)先選用與公司有過(guò)合作的勞務(wù)班組，未與具備相應資質(zhì)的勞務(wù)公司進(jìn)行正式招標確定分包隊伍。公司已確定了3家市政維修項目班組，李海水班組為其中之一。

3.施工單位

該項目施工單位為亳州建工有限公司市政管養部。2014年底，根據亳州市住建委市政維修項目工作需要，亳州建工有限公司設立市政管養項目部，聘任王建為項目部負責人。

4.李海水勞務(wù)隊

海水作業(yè)隊是以李海水為首的，由其親戚、徒弟等人組成的一支作業(yè)隊伍，未掛靠任何公司，無(wú)施工和勞務(wù)分包資質(zhì)，總數在30人左右，分為4個(gè)班組承接不同的維修、施工任務(wù)。李海水未與作業(yè)工人簽訂勞動(dòng)合同，按月支付帶隊班長(cháng)工資，按天支付工人工資。

（四）事故發(fā)生地天氣情況

事故發(fā)生時(shí)天氣多云，最高氣溫29.5℃,平均相對濕度80％。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

事故檢查井內所含氰化氫、硫化氫、氨等有毒有害氣體超標，工人在未進(jìn)行井下通風(fēng)和檢測、未佩戴防護用品的情況下違規下井作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因，現場(chǎng)人員盲目施救，造成了事故擴大。

（二）間接原因

1.亳州市市政工程管理處，未認真履行安全職責，對管道疏通清淤維修工程標段施工方案、項目負責人和現場(chǎng)作業(yè)人員資格審核不嚴，對亳州建工有限公司市政管養項目部違法轉包項目，違規實(shí)施管道疏通的作業(yè)行為視而不見(jiàn)。

2.亳州建工有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，對市政維修項目疏于管理，中標項目負責人不能在崗履行職責又未及時(shí)辦理人員變更，項目實(shí)際負責人不具備安全生產(chǎn)管理資格；對專(zhuān)項施工方案審核走過(guò)場(chǎng)；工人崗前培訓教育不到位，安全技術(shù)交底不到位；未配備污水管網(wǎng)維修必需的勞動(dòng)防護設備。

3.亳州建工有限公司市政管養項目部，將事故項目頭口轉包給不具備勞務(wù)資質(zhì)的作業(yè)隊，未組織編制有針對性的專(zhuān)項施工方案，未對項目作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全技術(shù)交底，項目現場(chǎng)管理人員不具備安全資格，日常安全檢查未能有效制止工人違規作業(yè)行為。

4.李海水作業(yè)隊，組織不具備有限空間作業(yè)安全基本知識的工人，憑經(jīng)驗進(jìn)行市政管網(wǎng)維修施工作業(yè)；事故項目現場(chǎng)帶班隊長(cháng)在不具備安全作業(yè)條件、未佩戴任何安全防護設備的情況下，冒險指揮、帶領(lǐng)工人作業(yè)。

5.亳州市住房和城鄉建設委，履行安全監管職責和行業(yè)管理職責不到位，對下屬單位亳州市市政工程管理處履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對事故項目存在違法轉包的行為失察。

（三）事故性質(zhì)

省事故調查組認定，該起事故是施工人員違規作業(yè)、施工救援人員盲目施救，相關(guān)建設、施工單位監管不到位而造成的一起較大安全生產(chǎn)責任事故。

三、責任認定和處理建議

（一）建議不予追究責任人員

1.陳亮，事故項目帶隊班長(cháng)。冒險指揮、帶領(lǐng)工人作業(yè)，在工人進(jìn)行危險作業(yè)前未在現場(chǎng)看護；未采取任何安全措施情況下盲目施救。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

（二）建議依法追究刑事責任人員

1.李海水，事故項目作業(yè)隊負責人。組織不具備有限空間作業(yè)安全基本知識的工人，憑經(jīng)驗進(jìn)行市政管網(wǎng)維修施工作業(yè)；未給作業(yè)人員配合有效安全防護設備；對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

2.王建，亳州建工有限公司市政管養部副經(jīng)理，事故項目實(shí)際負責人。將事故項目口頭轉包為不具備作業(yè)資質(zhì)的作業(yè)隊，未組織編制有針對性的專(zhuān)項施工方案，未對項目班組作業(yè)人員進(jìn)行崗前安全技術(shù)交底，對事故發(fā)生負有直接管理責任，其行為涉嫌重大事故責任罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

（三）建議依法給予行政處罰人員

1.徐華磊，亳州建工有限公司副總工程師，工程部負責人，配合總工程師做好重大技術(shù)方案審批。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發(fā)生負有重要技術(shù)管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號，國家安全監管總局令第77號修改，下同）第45條，建議對其處以9000元罰款。

2.胡鋒，亳州建工有限公司安全管理部經(jīng)理。未認真履行《安全生產(chǎn)法》第22條規定職責，日常安全檢查未能制止糾正工人違規作業(yè)行為，對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發(fā)生負有安全管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第93條，建議對依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格證書(shū)。

3.周和友，亳州建工有限公司副總經(jīng)理。協(xié)助總經(jīng)理處理日常事務(wù)，分管工程部、經(jīng)營(yíng)部和材料部。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂負有重要工程管理責任，對事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第45條，建議對其處以9900元罰款。

4.方申柱，亳州建工有限公司總經(jīng)理，兼任安徽交通航務(wù)工程有限公司副總經(jīng)理。未認真履行《安全生產(chǎn)法》第18條規定職責，對亳州建工有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，市政維修項目管理混亂負有重要管理責任，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第92條規定，建議給予其2014年度收入40%的罰款；依據《安全生產(chǎn)法》第93條規定，建議依法撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的職業(yè)資格、崗位證書(shū)。

5.李濤，亳州建工有限公司董事長(cháng)，法定代表人，兼任亳州建安集團副總經(jīng)理、亳州建投房地產(chǎn)公司總經(jīng)理。未認真履行《安全生產(chǎn)法》第18條規定職責，對亳州建工有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，市政維修項目管理混亂負有管理責任，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第92條規定，建議給予其2014年度收入40%的罰款。

（四）建議依法給予政紀處罰人員

1.梁軍，亳州市市政工程管理處南部新區市政監察大隊大隊長(cháng)。主要負責藥都大道（含）以南南部新區市政設施的日常巡查管理，承辦南部新區占破路手續的現場(chǎng)勘查與初審，跟蹤市政設施養護維修的監督管理等。對事故路段日常巡查檢查不到位，對現場(chǎng)作業(yè)人員專(zhuān)項安全培訓不到位，未能督促監管對象落實(shí)主體責任，履行職責不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條、第17條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第17條規定，建議給予行政記過(guò)處分。

2.馬德清，亳州市市政工程管理處主任。未認真履行安全監管職責，對管道疏通清淤維修工程標段施工方案、項目負責人和現場(chǎng)作業(yè)人員資格審核不嚴，對亳州建工有限公司市政管養項目部違法轉包項目，違規實(shí)施管道疏通的作業(yè)行為視而不見(jiàn)。對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政記過(guò)處分。

3.孫遠志，亳州市住房和城鄉建委城建科科長(cháng)。履行“指導城鎮污水處理設施和管網(wǎng)配套設施建設”職責不到位，對亳州市城市維護改造項目未落實(shí)《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規范》負有管理責任，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政記過(guò)處分。

4.常永齋，亳州市住房和城鄉建委副主任。負責重點(diǎn)項目、市政管理、供水、排水等，分管城市建設科、市政工程管理處、市公用事業(yè)處等工作。履行“一崗雙責”不到位，參與事故項目初步驗收，對事故項目整改期間安全生產(chǎn)監管不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條規定，建議給予行政警告處分。

（五）建議依法給予行政處罰單位

1.?亳州建工有限公司。安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，對市政維修項目安全管理嚴重缺失，對事故發(fā)生負有主體責任，依據《安全生產(chǎn)法》第109條，建議對其處以69萬(wàn)元罰款。

（六）建議作出深刻書(shū)面檢查單位

1.責成亳州市市政工程管理處向亳州市住房和城鄉建設委作出書(shū)面檢查。

2.責成亳州市住房和城鄉建設委向亳州市人民政府作出書(shū)面檢查。

此起事故涉及有關(guān)責任人政紀處分的，由亳州市相應紀檢監察機關(guān)按照干部和職工的管理權限落實(shí)到位，并及時(shí)將處理結果報安徽省監察廳、安徽省安全監管局備案；涉及追究刑事責任的，由司法機關(guān)依法處理；對有關(guān)責任人、責任單位的罰款，由亳州市安全監管局實(shí)施。

四、事故防范措施建議

（一）牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念

亳州“8.4”市政管網(wǎng)疏通維修項目中毒事故，損失慘重，教訓深刻。各級政府及其有關(guān)部門(mén)要牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位，切實(shí)加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

（二）加強對市政管網(wǎng)養護維修的安全監督管理

各地要按照職責范圍，加強對轄區范圍的市政管網(wǎng)的養護、維修的施工安全生產(chǎn)管理，切實(shí)做好各項建筑施工有毒有害氣體中毒事故的防范，加大對市政管網(wǎng)施工、檢修、疏浚作業(yè)的安全監管力度，強化作業(yè)過(guò)程的監督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全主體責任，堅決消除安全監管的漏洞和盲區。

（三）加強有限空間作業(yè)的安全監管和教育培訓

要監督企業(yè)建立健全并嚴格執行有限空間作業(yè)審批制度，嚴禁不審批開(kāi)展作業(yè)。企業(yè)要針對可能逸出硫化氫等有毒有害氣體的清淤、清污、維修等作業(yè)，嚴格履行審批手續，重點(diǎn)確認相應防護措施，切實(shí)遵守“先通風(fēng)、檢測，再作業(yè)”的規定。要組織開(kāi)展轄區內企業(yè)有關(guān)人員有限空間作業(yè)專(zhuān)題安全培訓，監督企業(yè)開(kāi)展安全培訓，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和應急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業(yè)安全常識，努力營(yíng)造關(guān)注有限空間作業(yè)安全的輿論氛圍。

（四）深刻吸取事故教訓，全面落實(shí)主體責任

各有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《城鎮排水管道維護安全技術(shù)規范》和《安徽省住房城鄉建設廳關(guān)于加強城鎮排水管網(wǎng)檢修、疏浚施工安全管理的緊急通知》要求，堅決打擊施工單位轉包和無(wú)專(zhuān)項施工方案、違法分包、無(wú)證上崗、以包代管、層層轉包等各種非法違法行為，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任，切實(shí)把安全責任逐級傳遞到項目部，直至班組、崗位人員。