1.1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
2008 年10 月31 日15：30 分接班后，某公司煉鐵廠(chǎng)細粉處于待煤氣停產(chǎn)狀態(tài)，班長(cháng)袁某組織召開(kāi)班前會(huì )，宣講了崗位操作規程及安全操作規程，并針對目前的停機狀態(tài)強調了處理收粉器積灰的安全措施。
接班后全班人員協(xié)助維修人員田如增制作檢修活門(mén)，18：30 分開(kāi)始由王某帶領(lǐng)高某、董某對收粉器箱體內浮料用壓縮空氣進(jìn)行吹掃，吹掃完畢后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根據箱體內部環(huán)境制定了輪流處理的方案。首先，由王某、高某、董某三人將腳手板放入箱體內三個(gè)橫梁上穩固，然后進(jìn)行輪流作業(yè)，每次一人進(jìn)行作業(yè)，其余四人在人孔處監護。高某和王某第四批進(jìn)入箱體作業(yè)， 20：20 分左右箱體積灰發(fā)生滑落，造成揚塵。
隨后箱體內的作業(yè)人員王某從人孔跳出，高某隨后也想跟著(zhù)出來(lái)，但由于粉塵較大，看不清周?chē)h(huán)境，慌亂中從腳手板上掉下去，倉外人員聽(tīng)到高某的呼喊。某、田如增、董某三人立即進(jìn)入箱體內施救，由于現場(chǎng)狹窄、環(huán)境惡劣，雖然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因場(chǎng)地狹小，高某的一只腳卡在料倉下料嘴和救助人員不得用力的原因，未能將高某從倉底救出。隨即王某撥打119、120 請求救援，同時(shí)班長(cháng)袁某通知安全生產(chǎn)處、作業(yè)長(cháng)、安全員到場(chǎng)組織施救。公司煉鐵廠(chǎng)、保衛處、安全生產(chǎn)處和市消防救援隊組織了大量的人員和器材進(jìn)行搶救，約21：15 分左右消防救援人員將高某救出，送往市人民醫院救治，經(jīng)市人民醫院搶救無(wú)效后死亡。
1.2、事故原因分析
（1）、崗位“預知預控”分析不全面，安全措施針對性不強。雖然細粉作業(yè)區制定的處理收粉器安全措施中有在倉內搭設腳手架、佩戴防塵口罩等措施，但是未能辨識出有墜落的可能性，也就沒(méi)有要求員工作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶或安全繩的要求，是此次事故的主要原因。
（2）、細粉崗位工安全意識淡薄、安全技能欠缺，未能對現場(chǎng)環(huán)境充分地安全確認。在距離下料口2.5 米的相對高處作業(yè)，未按公司規定“相對基準面1.5 米以上作業(yè)必須懸掛安全帶”，是造成此次事故的直接原因。
（3）、煉鐵廠(chǎng)對職工雖進(jìn)行轉崗安全教育和安全考試，但培訓效果較差，員工沒(méi)有對新的作業(yè)環(huán)境充分熟悉，對新的作業(yè)程序理解不徹底。未能掌握應對粉塵飛揚的安全知識。員工自?；ケＤ芰Σ?，是造成此次事故的間接原因。
（4）、應急救援體系建設不全面，細粉作業(yè)區編制的事故應急救援預案中沒(méi)有類(lèi)似事故的救援方法，是此次事故的次要原因。
1.3、事故教訓與啟示(或預防措施)
（1）、進(jìn)入細粉收粉器料倉作業(yè)，必須采取防墜落措施，懸掛安全帶或安全繩，且腳手板必須搭建牢固形成安全通道和作業(yè)平臺；
（2）、各生產(chǎn)廠(chǎng)必須針對近期頻繁開(kāi)停機、各種臨時(shí)作業(yè)、非常規作業(yè)，制訂詳細的安全措施并指定項目安全監護人；
（3）、組織全體員工進(jìn)行系統安全教育，提高員工辨識作業(yè)過(guò)程中危險因素的技能，增強員工遵章守紀的自覺(jué)性，快速增強員工自?；ケＤ芰?，堅決禁止違章冒險作業(yè)。
（4）、各生產(chǎn)廠(chǎng)要全面梳理危險作業(yè)的項目，凡危險作業(yè)，要執行逐級申報制度。各廠(chǎng)對危險作業(yè)，要逐區域、逐崗位排查疏理，依據作業(yè)性質(zhì)，嚴密編制安全措施并嚴格落實(shí)，安全專(zhuān)業(yè)人員必須對作業(yè)過(guò)程全程監護。