2016年11月19日1時(shí)20分左右，在衡水天潤化工科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“天潤公司”）和南京隆信化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“隆信公司”）合作實(shí)驗生產(chǎn)噻唑烷過(guò)程中發(fā)生甲硫醇等有毒氣體外泄，致當班操作人員中毒，造成3人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書(shū)記李謙、時(shí)任市長(cháng)楊慧等領(lǐng)導相繼作出重要批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，舉一反三，依法處理。接到事故報告后，副市長(cháng)劉玉華帶領(lǐng)市政府辦、市安全監管局有關(guān)負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)處置。
　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規規定，11月19日，市政府成立了由市政府副秘書(shū)長(cháng)袁向前任組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)人員參加的“衡水天潤化工科技有限公司‘11?19’中毒事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請市檢察院派員參加，聘請有關(guān)檢測檢驗機構和專(zhuān)家參與，對事故展開(kāi)全面調查。
　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢測檢驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問(wèn)題制定了防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　?。ㄒ唬┨鞚櫣?。位于衡水市桃城區北方工業(yè)基地冀衡大道南側三號路西側，成立于2013年5月23日，注冊資本叁仟萬(wàn)元，公司占地280畝，現有員工200余人。企業(yè)統一社會(huì )信用代碼/注冊號：131100000053496，法定代表人：崔巧惠（女），實(shí)際控制人：王朋勛（系崔巧惠丈夫）。經(jīng)營(yíng)范圍為：三嗪酰胺技術(shù)開(kāi)發(fā)、咨詢(xún)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售；按農藥登記證核定的范圍從事農藥制造、加工、銷(xiāo)售、外貿出口業(yè)務(wù)；化工產(chǎn)品（不含危險、劇毒、易制毒、監控化學(xué)品）批發(fā)零售（法律法規禁止的不得經(jīng)營(yíng)，應審批的未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)）。該公司設置綜合辦公室、財務(wù)部、供銷(xiāo)部、安全部、質(zhì)檢部、動(dòng)力部及兩個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，其中安全部為安全管理機構，配備四名專(zhuān)職安全管理人員。
　　目前，該企業(yè)有兩個(gè)在建項目，均按規定履行了危險化學(xué)品建設項目“三同時(shí)”相關(guān)手續，其中《600t/a三嗪酰胺生產(chǎn)線(xiàn)項目（一期150t/a）》，處于竣工驗收階段，《農藥系列產(chǎn)品搬遷技改項目》處于安全設施設計審查階段。
　?。ǘ┞⌒殴?。登記地址為南京市江寧區淳化街道天元東路228號財富廣場(chǎng)8幢1614室，成立于2008年4月2日，注冊資本50萬(wàn)元，現有員工2人。企業(yè)統一社會(huì )信用代碼/注冊號：913201156713330764，法定代表人：劉何華，經(jīng)營(yíng)范圍：化工機械、化工產(chǎn)品、化工原料、日用百貨、建筑材料、五金、交電、服裝銷(xiāo)售；醫藥、原料藥、農藥及中間體的技術(shù)開(kāi)發(fā)、轉讓、咨詢(xún)、服務(wù)；危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)（按危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證許可范圍經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），該公司只有業(yè)務(wù)場(chǎng)所，無(wú)儲存設施，實(shí)行票來(lái)票去經(jīng)營(yíng)模式。
　?。ㄈ┨鞚櫣緩S(chǎng)區總平面布置及發(fā)生事故裝置布置情況
　　1、總平面布置及事故發(fā)生所在廠(chǎng)房位置示意圖見(jiàn)下圖
　　2、發(fā)生事故裝置布置情況
　　事故發(fā)生在廠(chǎng)區南北走向的主路以東，從北數第二排廠(chǎng)房?jì)?，該廠(chǎng)房于2014年建成，長(cháng)方形構造，長(cháng)71米，寬35.7米，廠(chǎng)房中間用防火墻分成東西兩部分，廠(chǎng)房西部布置《農藥系列產(chǎn)品搬遷技改項目》的農藥制劑生產(chǎn)裝置及其包裝線(xiàn)；廠(chǎng)房東部布設原生產(chǎn)3-氨基吡啶（非?；罚┥a(chǎn)裝置（3-氨基吡啶裝置簡(jiǎn)稱(chēng)3A裝置，呈“U”型布置，共30臺搪玻璃釜），處于停產(chǎn)閑置狀態(tài)。
　　發(fā)生事故的裝置是試驗生產(chǎn)噻唑烷裝置。2016年9月，天潤公司按照劉何華提供的設計草圖，將閑置的3A裝置中的5臺搪玻璃釜進(jìn)行改造，從南向北依次布置反應釜（5000L），1#、2#、3#三級吸收釜（2000L）、閑置搪玻璃釜、結晶釜（5000L），另外閑置搪玻璃釜西側平臺下布置一臺離心機，并在廠(chǎng)房北側外部改造兩臺噴射真空泵，增設一臺液堿儲罐、兩臺次氯酸鈉儲罐、一臺吸收液（甲硫醇鈉溶液）儲罐，合成噻唑烷實(shí)驗裝置；將另外5臺閑置的搪玻璃釜改造為合成噻蟲(chóng)啉裝置；其他設備仍閑置。
　　噻唑烷試驗生產(chǎn)裝置平面布置示意圖見(jiàn)下圖：
　　3、噻唑烷實(shí)驗的工藝流程
　　合成噻唑烷所需原料：水、液堿、半胱胺鹽酸鹽、氰亞胺荒酸二甲酯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)荒酸二甲酯）、鹽酸、次氯酸鈉，其中半胱胺鹽酸鹽、荒酸二甲酯、水不屬于危險化學(xué)品，主要副產(chǎn)物為甲硫醇屬高毒危險化學(xué)品。
　　噻唑烷反應方程式：
　　(荒酸二甲酯)??????? （半胱胺酸鹽酸鹽）
　?。ㄠ邕蛲椋???????? （甲硫醇）
　　操作步驟（劉何華提供）：
　?、傧蚍磻獌燃尤胍簤A、工藝水降溫至10℃以下。
　?、陂_(kāi)人孔蓋一次性投入500kg半胱胺鹽酸鹽。
　?、哿蠝乜刂圃?0℃以下，一次性投入720kg荒酸二甲酯。開(kāi)啟三級負壓尾氣吸收裝置。
　?、鼙?h，控制荒酸二甲酯＜0.5%為合格。
　?、莸渭欲}酸調節PH至4.0。
　?、奚郎販p壓脫溶（水）。
　?、呒铀?，加入活性炭脫色，過(guò)濾活性炭。
　?、嘟禍?、析晶后離心，得濕品。將濕品送三嗪酰胺車(chē)間內雙錐真空干燥機干燥后得噻唑烷產(chǎn)物。
　　4、副產(chǎn)物甲硫醇危險特性
　　甲硫醇為無(wú)色氣體，有令人不愉快的氣味，沸點(diǎn)為5.95℃，相對密度（空氣=1）為0.9，有毒，能刺激眼睛、呼吸道和中樞神經(jīng)引起麻醉。吸入后引起咳嗽、胸悶、氣喘，可引起眼睛刺痛、復視，導致肺水腫和肝腎功能損害。人暴露在甲硫醇濃度為幾百ppm時(shí)，一分鐘內便會(huì )昏迷、死亡。美國國家職業(yè)安全衛生研究所（NIOSH）立即威脅生命和健康濃度（IDLH）：150ppm。另一危險特性為：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物，爆炸極限范圍3.9%-21.8%（摘自安全監管總局網(wǎng)站2014/11/25“美國杜邦公司化工廠(chǎng)甲硫醇泄漏中毒事故”）。
　　5、噻唑烷實(shí)驗生產(chǎn)情況
　　天潤公司從2016年10月8日左右，開(kāi)始進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，即由實(shí)驗室小試成功后，到車(chē)間噻唑烷實(shí)驗裝置上進(jìn)行中試。在實(shí)驗過(guò)程中，開(kāi)開(kāi)停停，技術(shù)人員根據實(shí)驗情況，隨意調整工藝參數和操作步驟，至“11?19”中毒事故發(fā)生，共生產(chǎn)了約5噸噻唑烷，除現場(chǎng)存有約1.88噸外，其余均用于合成噻蟲(chóng)啉（農藥）。共生產(chǎn)噻蟲(chóng)啉約8.3噸，其中，銷(xiāo)售給隆信公司6.08噸，生產(chǎn)裝置區域現存約1.4噸，庫存約0.5噸。
　　6、噻唑烷實(shí)驗主要原材料及技術(shù)來(lái)源
　?。?）主要原材料來(lái)源情況
　　半胱胺鹽酸鹽（非?；罚暮贾萸斑M(jìn)科技有限公司購買(mǎi)，共購買(mǎi)21噸；荒酸二甲酯（非?；罚淖筒┎S化工有限公司購買(mǎi)8噸，從靈壽縣六合化工有限公司購買(mǎi)2噸，從淄博市周村眾得利化工廠(chǎng)購買(mǎi)8噸，發(fā)生事故時(shí)，使用淄博市周村眾得利化工廠(chǎng)購買(mǎi)的氰亞胺荒酸二甲酯；鹽酸、液堿，次氯酸鈉均使用該公司生產(chǎn)三嗪酰胺所用原料，其中鹽酸從無(wú)極縣龍翔商貿（原新輝偉業(yè)商貿）有限公司購買(mǎi)，天潤公司購買(mǎi)時(shí)有衡水市公安局開(kāi)發(fā)區分局出具的《第二類(lèi)、第三類(lèi)易制毒化學(xué)品購買(mǎi)備案證明》，無(wú)極縣龍翔商貿有限公司運輸時(shí)有無(wú)極縣公安局出具的《第三類(lèi)易制毒化學(xué)品運輸備案證明》；液堿，次氯酸鈉是從衡水泰熙化工商貿有限公司購買(mǎi)，衡水泰熙化工商貿有限公司危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證在有效期內。
　?。?）噻唑烷技術(shù)來(lái)源
　　噻唑烷技術(shù)是由南京隆信公司法人代表劉何華提供。2016年9月11日，天潤公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）實(shí)際控制人王朋勛與南京隆信公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）法定代表人劉何華簽訂了《合作協(xié)議書(shū)》，按照《合作協(xié)議書(shū)》約定，甲方負責提供廠(chǎng)房，設備、資金和人員，乙方負責提供產(chǎn)品技術(shù)和市場(chǎng)開(kāi)發(fā)，并負責產(chǎn)品技術(shù)的不斷優(yōu)化及創(chuàng )新，乙方所提供的產(chǎn)品技術(shù)歸乙方所有，乙方先付甲方30萬(wàn)元作為保證金，進(jìn)行新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，正式投入生產(chǎn)后，利潤按甲方74%，乙方26%分成。合作開(kāi)發(fā)噻唑烷是甲、乙雙方第一個(gè)合作項目。噻唑烷技術(shù)是由劉何華，經(jīng)過(guò)查閱文獻資料，在公司試驗室自主研發(fā)而來(lái)，在別的地方?jīng)]用過(guò)，是首次使用。計劃試驗成功后，另建設生產(chǎn)廠(chǎng)房和設備進(jìn)行正式生產(chǎn)。在試驗過(guò)程中就發(fā)生了中毒事故。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程。
　　2016年11月18日晚夜班當班操作工共9人，其中生產(chǎn)現場(chǎng)7名操作工，另外2名工人在其他車(chē)間。18日晚20時(shí)30分當班人員接班，開(kāi)始做準備工作，22時(shí)30分左右，二層平臺反應釜主操作工邢東振完成向反應釜內加工藝水及液堿工作，開(kāi)始降溫，19日0時(shí)10分左右，料溫8℃，邢東振叫來(lái)輔助工張建旺在二層平臺通過(guò)開(kāi)啟反應釜人孔口一起投加半胱胺鹽酸鹽，投加完成后開(kāi)始降溫，約1個(gè)小時(shí)后，邢東振與張建旺又通過(guò)人孔口向反應釜內投放荒酸二甲酯（真空系統處于開(kāi)啟狀態(tài)），當投放到大約第11袋時(shí)（每袋重約40kg，需要投18袋），邢東振出現呼吸困難、站立不穩現象，雙手扶在了反應釜上，張建旺見(jiàn)狀，迅速將其拖拽到反應釜西側，同時(shí)呼救，在一層的班長(cháng)楊良俠，離心操作工張新卯、韓鳳友聽(tīng)到呼救后相繼跑到二層平臺，楊良俠給車(chē)間主任任峰峰打電話(huà)，撥通電話(huà)后隨即暈倒，張建旺見(jiàn)狀迅速將楊良俠抱到車(chē)間北門(mén)外，張新卯、韓鳳友關(guān)閉二層平臺反應釜的人孔蓋，隨即張新卯暈倒，韓鳳友跑出車(chē)間呼救，離心操作工周保旺與幫忙清理離心機的常書(shū)棟在救援過(guò)程中也中毒暈倒。
　　任峰峰接到楊良俠電話(huà)后，趕到事發(fā)車(chē)間，并給噻呋酰胺車(chē)間主任史春雷打電話(huà)，讓工人們戴好防毒面具過(guò)來(lái)救人，后相繼將邢東振、張新卯、周保旺、常書(shū)棟四人救出，并對5名中毒者緊急施行胸部按壓心臟復蘇術(shù)進(jìn)行現場(chǎng)救治。
　　于鵬撥打了120急救電話(huà)，02時(shí)27分左右，第一輛120急救車(chē)到達，第二輛急救車(chē)隨后到達，將楊良俠、常書(shū)棟、張新卯拉至哈勵遜國際和平醫院進(jìn)行急救；02時(shí)30分左右，第三輛車(chē)急救車(chē)到達，為武邑縣醫院急救車(chē)，將周保旺拉至武邑縣醫院進(jìn)行急救。隨即公司值班人員（任峰峰、史春雷、于鵬）駕駛公司車(chē)輛把邢東振送到哈勵遜國際和平醫院進(jìn)行急救。邢東振、周保旺、張新卯3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡；常書(shū)棟，楊良俠住院治療，暫無(wú)生命危險。
　　三、事故報告過(guò)程。
　　事故發(fā)生后，04時(shí)14分衡水市安監局值班室接市衛計委電話(huà)通報稱(chēng)，衡水市哈勵遜國際和平醫院收治4名、武邑縣人民醫院收治1名天潤公司工人，疑似中毒，收入醫院時(shí)，已有2人無(wú)生命體征，04時(shí)38分市安監局值班室再次接市衛計委通報稱(chēng)，已確認3人死亡，其它2人正在搶救。04時(shí)50分市安監局通知工業(yè)新區安監分局天潤公司發(fā)生事故。工業(yè)新區安監局接到通知后，立即報告工業(yè)新區管委會(huì )，并立即派有關(guān)人員分別到醫院和事故現場(chǎng)，了解傷員救治情況和事故發(fā)生情況，于06時(shí)10分分別報告了市安監局和工業(yè)新區管委會(huì )值班室。06時(shí)30分，市安監局分別向省安監局值班室以及衡水市委、市政府值班室上報了傷亡事故快報。事故發(fā)生后，企業(yè)主要負責人忙于救治傷員，處置善后工作，未按規定上報事故，造成企業(yè)遲報。
　　四、事故原因分析
　?。ㄒ唬┲苯釉?br> 　　天潤公司和隆信公司合作工業(yè)化實(shí)驗噻唑烷過(guò)程中，使用不成熟的生產(chǎn)技術(shù)，工藝設計存在缺陷，造成副產(chǎn)品甲硫醇等有毒混合氣體外泄，致主操作工中毒，現場(chǎng)人員施救不當，造成事故擴大。
　?。ǘ╅g接原因
　　1、隆信公司法人代表劉何華提供了不成熟的技術(shù)，生產(chǎn)工藝不成熟，由其設計的噻唑烷實(shí)驗裝置存在缺陷，首次技術(shù)，未經(jīng)安全論證就投入使用，擅自組織冒險進(jìn)行噻唑烷試驗生產(chǎn)。
　　2、隆信公司法人代表劉何華明知甲硫醇的危險特性，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，致使現場(chǎng)操作人員對甲硫醇的危害性認識不足，防護不當。
　　3、天潤公司采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術(shù)，未進(jìn)行安全風(fēng)險分析，未制定有效的安全防護措施，未制定安全操作規程，擅自組織職工冒險作業(yè)。
　　4、天潤公司擅自改造生產(chǎn)設備和工藝，擅自組織噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗。
　　5、天潤公司安全生產(chǎn)三項制度、“五落實(shí)，五到位”的規定形同虛設；各級安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。公司組織機構混亂，分工不明，職責不清。比如：存在安全科受生產(chǎn)技術(shù)部領(lǐng)導；任命的有資質(zhì)的專(zhuān)職安全管理人員實(shí)際不負責安全管理工作；未對噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗進(jìn)行有效的安全管理，操作規程不履行相應審批程序，允許劉何華一人隨意更改原料配比和工藝指標；生產(chǎn)現場(chǎng)原輔材料采用代號標識。未執行本企業(yè)制定的工藝、設備管理制度，安全管理人員未盡到監督管理職責。
　　6、天潤公司安全培訓教育流于形式，走過(guò)場(chǎng)。特別是對一線(xiàn)職工的培訓針對性不強，不到位。比如：對轉崗到噻唑烷實(shí)驗崗位的職工，未重新進(jìn)行車(chē)間級和班組級安全教育；未告知職工現場(chǎng)物料的危險特性和工藝過(guò)程存在的危險因素；未對操作規程、應急處置措施、勞動(dòng)防護用品使用進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓；公司未制訂相應中毒現場(chǎng)處置方案，未對員工進(jìn)行應急救援演練；員工缺乏自救和互救技能，造成中毒事故擴大。
　　7、天潤公司隱患排查制度落實(shí)不到位，對發(fā)現的隱患和問(wèn)題排查整治不及時(shí)，對發(fā)現的事故苗頭不重視，不及時(shí)治理。比如：噻唑烷試驗崗位曾在今年10月份發(fā)生過(guò)操作人員中毒暈倒送醫治療以及其他現場(chǎng)人員過(guò)敏等問(wèn)題，企業(yè)未認真研究分析異常原因，沒(méi)及時(shí)采取整改措施整治到位，最終釀成較大事故。
　　8、天潤公司未采取自動(dòng)控制，本質(zhì)安全水平低。噻唑烷試驗崗位采取人工加料操作，致使操作人員直接暴露在有毒環(huán)境中。
　　9、天潤公司勞動(dòng)防護用品使用管理不規范，沒(méi)有制定配備、更換、報廢相關(guān)制度，缺少勞動(dòng)防護用品發(fā)放臺賬。
　　10、衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區履行屬地安全監管責任不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，安全生產(chǎn)監督檢查不到位，對“打非治違”職責履行不到位。
　　11、衡水市安監局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局履行行業(yè)監管職責不到位。對天潤公司采用合作公司不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化試驗失察，監督檢查不到位，“打非治違”的職責未履行到位。
　　12、衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )對所屬有關(guān)部門(mén)和新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。
　　五、事故性質(zhì)
　　這起事故是企業(yè)在不具備安全生產(chǎn)條件下，擅自組織人員進(jìn)行冒險試驗生產(chǎn)而造成的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)
　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。
　　1、劉何華，男，群眾，南京隆信公司法人代表，衡水天潤化工有限公司實(shí)驗噻唑烷合伙人，噻唑烷技術(shù)提供人。為天潤化工提供了不成熟的技術(shù)和生產(chǎn)工藝，其設計的噻唑烷實(shí)驗裝置存在缺陷，首次技術(shù)，未經(jīng)安全論證就投入使用，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進(jìn)行噻唑烷試驗生產(chǎn)；明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
　　2、呂宗鵬，男，群眾，劉何華技術(shù)助理，負責協(xié)助劉何華進(jìn)行噻唑烷實(shí)驗生產(chǎn)。明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
　　3、王朋勛，男，中共黨員，衡水天潤公司實(shí)際控制人，負責公司全面工作。未履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責；采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術(shù)，未組織進(jìn)行安全風(fēng)險分析，未組織制定有效的安全防護措施，未組織制定安全操作規程，擅自改造生產(chǎn)設備和工藝，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有重要責任，涉嫌重大生產(chǎn)安全事故罪，建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。
　　(二)建議內部處理人員。
　　4、蘇志國，男，群眾，衡水天潤公司副總經(jīng)理，負責衡水天潤化工有限公司安全部、質(zhì)檢部、動(dòng)力部、生產(chǎn)車(chē)間工作。具體組織噻唑烷實(shí)驗裝置的改造，負責噻唑烷實(shí)驗過(guò)程的管理。履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本企業(yè)使用不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　5、任峰峰，男，群眾，天潤公司噻唑烷實(shí)驗車(chē)間主任，負責當班期間的生產(chǎn)協(xié)調工作，具體負責噻唑烷實(shí)驗生產(chǎn)過(guò)程的管理。未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，參與組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　6、白文明，男，群眾，天潤公司安全科科長(cháng)，負責天潤公司安全生產(chǎn)工作。未履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責，對本公司使用不成熟的技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，未進(jìn)行制止，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未督促整改到位，未制定安全操作規程和事故應急預防措施，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　7、宋建林，男，群眾，天潤公司生產(chǎn)科科長(cháng)，負責天潤公司各生產(chǎn)車(chē)間的人員調配、協(xié)調各部門(mén)、各車(chē)間的生產(chǎn)管理。安全生產(chǎn)一崗雙責落實(shí)不到位，對本公司使用不成熟的技術(shù)、冒險進(jìn)行噻唑烷實(shí)驗生產(chǎn)的行為未進(jìn)行制止，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未督促整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　　8、龐東卯，男，群眾，天潤公司噻唑烷實(shí)驗車(chē)間副主任，負責當班期間的生產(chǎn)協(xié)調工作。具體參與噻唑烷實(shí)驗生產(chǎn)過(guò)程的管理。未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下，參與組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未整改到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議天潤公司予以辭退。
　?。ㄈ┙ㄗh給予黨政紀處分和其他組織處理的責任人員。
　　9、魏紅偉，男，群眾，衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區安監站站長(cháng)，負責安監站全面工作。曾多次到天潤公司進(jìn)行安全檢查，對該企業(yè)違規冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗失察，對企業(yè)安全監督檢查不到位，對其生產(chǎn)管理制度、操作規程、工藝變更、安全教育培訓等方面存在的安全隱患失察，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議按照干部管理權限給予行政記過(guò)處分。
　　10、柴文藝，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區副主任，分包天潤公司。安全生產(chǎn)“一崗雙責”履行不到位，雖曾多次到該企業(yè)進(jìn)行檢查，但對該企業(yè)違規冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗失察，安全監管、監督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限給予行政警告處分。
　　11、馬輝，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區副主任，主管衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)工作。對新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區安全生產(chǎn)工作安排部署，綜合監管、監督檢查不到位，對天潤公司違規冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗失察，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權限給予誡勉談話(huà)。
　　12、胡根深，男，中共黨員，衡水市安監局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局監管二科負責人，負責監管二科全面工作。落實(shí)行業(yè)監管職責不到位，對轄區內?；髽I(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、國家標準和行業(yè)規范監督檢查不到位，對事故發(fā)生單位安全生產(chǎn)管理制度、操作規程、工藝變更、安全教育培訓等方面存在的安全隱患失察，對天潤公司違規冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話(huà)。
　　13、艾景前，男，中共黨員，衡水市安監局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局副局長(cháng)，分管監管二科。對分管職能科室監督檢查企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、國家標準和行業(yè)規范不到位情況督促不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議按照干部管理權限給予誡勉談話(huà)。
　　14、尹俊庫，男，中共黨員，衡水市安監局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局局長(cháng)，主管全面工作。對工業(yè)新區分局安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故負有領(lǐng)導責任。建議向衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )和市安全監管局做出深刻檢查。
　　15、賈儀云，男，中共黨員，原衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區班子成員，新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區書(shū)記、主任，主持園區全面工作。對新型功能材料產(chǎn)業(yè)園內安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故負有領(lǐng)導責任。建議向衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )做出深刻檢查。
　　16、王化平，男，中共黨員，衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )黨工委副書(shū)記、副主任，分管開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安全生產(chǎn)工作，對工業(yè)新區內安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議市政府對其進(jìn)行約談。
　?。ㄋ模┙ㄗh衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新型功能材料產(chǎn)業(yè)園區向衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區作出深刻書(shū)面檢查。
　?。ㄎ澹┙ㄗh衡水經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區向衡水市政府作出深刻書(shū)面檢查。
　?。┙ㄗh衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局分別向衡水市經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、衡水市安全生產(chǎn)監督管理局作出深刻書(shū)面檢查。
　?。ㄆ撸┙ㄗh給予行政處罰人員。
　　1、劉何華，男，群眾，南京隆信公司法人代表，衡水天潤公司實(shí)驗噻唑烷合伙人，噻唑烷技術(shù)提供人。為天潤公司提供了不成熟的技術(shù)和生產(chǎn)工藝，其設計的噻唑烷實(shí)驗裝置存在缺陷，首次技術(shù)，未經(jīng)安全論證就投入使用，在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進(jìn)行噻唑烷試驗生產(chǎn)；明知副產(chǎn)品甲硫醇的危險特性，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣4萬(wàn)元；
　　2、崔巧惠，女，衡水天潤公司法人代表。未正確履行《安全生產(chǎn)法》的規定職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.4萬(wàn)元的罰款；對事故遲報負有責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.4萬(wàn)元的罰款；兩項合并，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入80%的罰款，計人民幣4.8萬(wàn)元。
　?。ò耍κ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
　　1、衡水天潤公司。未依法履行《安全生產(chǎn)法》規定的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；采用劉何華提供的未經(jīng)論證，首次使用的不成熟技術(shù)，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗，對實(shí)驗過(guò)程中曾發(fā)現的事故隱患未組織整改到位，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以70萬(wàn)元罰款。
　　2、南京隆信公司。為天潤公司提供了自主研發(fā)，未經(jīng)安全論證首次使用的不成熟技術(shù)和生產(chǎn)工藝，提供存在缺陷的噻唑烷實(shí)驗裝置設計，擅自組織職工冒險進(jìn)行噻唑烷工業(yè)化實(shí)驗；未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，未告知現場(chǎng)操作人員危險性，未制定安全操作規程，未對現場(chǎng)操作人員進(jìn)行安全教育培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局對其處以70萬(wàn)元罰款。
　　七、事故防范和整改措施建議
　?。ㄒ唬┨鞚櫣?。要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來(lái)抓。一是要認真執行國家及有關(guān)部門(mén)頒布的規范標準并落實(shí)到位。二是要加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化全體員工的安全知識和技能；三是堅決杜絕擅自利用生產(chǎn)裝置進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗行為。四是要進(jìn)一步強化有毒作業(yè)環(huán)境的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格風(fēng)險分析辨識，嚴格現場(chǎng)監控，同時(shí)必須明確操作人員、監督人員及管理人員的安全職責，并建立切實(shí)可行的安全管理制度，確保作業(yè)安全。五是各級管理人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督、檢查、隱患排查治理工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。
　?。ǘ┞⌒殴?。嚴禁隨意提供未經(jīng)安全論證，首次使用的不成熟技術(shù)和生產(chǎn)工藝，嚴禁在安全生產(chǎn)條件不具備的情況下組織冒險進(jìn)行工業(yè)化實(shí)驗；認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法經(jīng)營(yíng)，依法開(kāi)展技術(shù)研發(fā)，真正把安全生產(chǎn)擺在重中之重的位置。要深刻吸取事故的慘痛教訓，深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問(wèn)題，研究制定相應的對策措施；要切實(shí)加強新產(chǎn)品技術(shù)研發(fā)的管理，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，并有效落實(shí)。
　?。ㄈ┖馑邪踩O管局工業(yè)新區分局等相關(guān)部門(mén)要按照安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和“三個(gè)必須”的要求，強化對分管領(lǐng)域和行業(yè)安全生產(chǎn)的管理，要把安全生產(chǎn)大檢查作為當前安全生產(chǎn)的首要任務(wù)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求,采取切實(shí)有效的措施，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查安全生產(chǎn)隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類(lèi)隱患和各種問(wèn)題，要按照事故隱患整改的責任、時(shí)限、資金、措施、預案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對危險化學(xué)品建設項目要嚴格按照《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）要求履行安全設施“三同時(shí)”手續，對轄區內在建及試生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行一次全面排查，認真按照項目備案建設內容核對企業(yè)建設情況，嚴肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)非法違法行為，對于未進(jìn)行安全設施設計審查即開(kāi)工建設或生產(chǎn)的，要嚴格按照有關(guān)法律法規實(shí)施嚴厲處罰，并堅決停產(chǎn)到位；要進(jìn)一步加大本行業(yè)領(lǐng)域“打非治違”力度，嚴厲打擊非法違法行為，發(fā)現一起嚴厲查處一起，絕不姑息遷就。
　?。ㄋ模┖馑?jīng)濟開(kāi)發(fā)區各級黨委、政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負其責，協(xié)調聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要認真落實(shí)屬地“打非”責任，按照《關(guān)于立即開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域打擊非法違法專(zhuān)項行動(dòng)的緊急通知》（冀安辦傳[2016]33號）精神，進(jìn)一步有針對性地調整思路，細化工作方案，確保打非治違工作取得實(shí)效，堅決遏制非法事故發(fā)生。對摸排出的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要堅決采取“四個(gè)一律”和停產(chǎn)、停建、停電、扣押、關(guān)閉等強制執法措施，要強化倒查問(wèn)責，依法依紀嚴肅追究有關(guān)單位和人員的責任。
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