6.1、事故經(jīng)過(guò)
2008 年8 月23 日20 時(shí)16 分，由于煉鐵廠(chǎng)供礦系統礦4 皮帶突然停電，造成燒結廠(chǎng)成9 到成10 成品皮帶漏斗壓料,受其影響其它皮帶也相繼停機。乙班作業(yè)長(cháng)劉某在得知情況后馬上通知成品班長(cháng)周某帶領(lǐng)員工進(jìn)行清理。20 時(shí)20 分成品班長(cháng)周某開(kāi)始帶領(lǐng)班員郝某、劉某、李某清理成9 到成10 皮帶下料漏斗堆積的燒結礦。20 時(shí)45 分時(shí)，燒結主控工朱某接到作業(yè)長(cháng)劉某可以啟車(chē)的命令后，發(fā)出開(kāi)車(chē)通知，并啟動(dòng)“系統工作”按鈕,成品系統陸續啟動(dòng)。這時(shí)站在成9 到成10皮帶下料漏斗口清理積料的郝某、劉某、李某在沒(méi)有準備的情況下被下沉的燒結礦帶入下料斗內。眼看著(zhù)郝某、劉某往下沉,李某伸手就去拉離他最近的劉某的工作服，但覺(jué)得自己也在下滑，急忙用另一只手抓住邊上的護欄。站在旁邊的班長(cháng)周某急忙抓住李某的手將李某拉出，隨后跑到成10 皮帶控制箱，進(jìn)行斷電停機救人。作業(yè)長(cháng)劉某得到有人掉入漏斗的消息，立即趕到現場(chǎng)組織人員將傷者救出送往醫院，經(jīng)醫院搶救無(wú)效郝某、劉某死亡。
6.2、事故分析
直接原因
（1）、安全操作規程沒(méi)有得到有效執行。
首先是崗位操作人員沒(méi)有按照規程要求，在事故狀態(tài)下將轉換開(kāi)關(guān)打到零位，就開(kāi)始進(jìn)行清理。其次是主控工在接到作業(yè)長(cháng)啟車(chē)命令后沒(méi)有按照規程要求與成10 皮帶工進(jìn)行確認，就啟動(dòng)“系統工作”按鈕。
（2）、現場(chǎng)安全確認不到位。
成品班長(cháng)在組織處理皮帶系統積料時(shí)沒(méi)有對控制系統進(jìn)行檢查確認。同時(shí)沒(méi)有利用料斗下部放料口處理皮帶壓料，而是采取最簡(jiǎn)單、省事的方式在料斗口進(jìn)行清料；作業(yè)長(cháng)在沒(méi)有對各崗位進(jìn)行安全確認的情況下，通過(guò)主控下達了啟車(chē)命令。
間接原因
（1）、工藝安全培訓不到位。班組長(cháng)、作業(yè)長(cháng)對成品皮帶系統工藝不清楚,是造成事故發(fā)生的又一個(gè)原因。在事故發(fā)生后,作業(yè)長(cháng)在敘述成品系統各皮帶控制聯(lián)鎖時(shí),一直以為成10 皮帶是單獨一個(gè)系統,而不是與整個(gè)皮帶系統聯(lián)鎖，才下達啟車(chē)命令。而班長(cháng)對成10 是否與系統連鎖也不清楚。
（2）、員工的安全意識不高，自我防范能力差。每月燒結廠(chǎng)在清理成9 到成10 之間的下料斗積料有2 到3 次。經(jīng)常在下料槽口作業(yè)，不將轉換開(kāi)關(guān)打到零位，乙班員工已養成習慣。這次事故發(fā)生，充分說(shuō)明我們的員工安全意識不高，自我防范能力差。
（3）、安全措施不完善。
1）、在成9 至成10 之間的下料口雖然有護攔但沒(méi)有安裝料口箅子；
2）、成10 皮帶的控制開(kāi)關(guān)布置不合理。成10 皮帶控制開(kāi)關(guān)在機頭與煉鐵礦1 皮帶交匯處，地方狹小不方便操作。并且西側通道又被煉鐵廠(chǎng)封死，在事故狀態(tài)下燒結廠(chǎng)成10 皮帶員工只能在東側通道繞行操作；
3）、啟車(chē)電鈴失去作用。燒結廠(chǎng)皮帶系統電鈴長(cháng)時(shí)間在高塵環(huán)境下，大部分損壞無(wú)法使用，造成員工在啟車(chē)30 秒內聽(tīng)不到啟車(chē)的電鈴警報聲。
6.3、預防措施
(1)、開(kāi)展事故反思活動(dòng)。燒結廠(chǎng)要以此事故為教訓，組織本單位進(jìn)行自檢自查，主要梳理崗位操作人員在操作過(guò)程中和系統檢修及事故狀態(tài)下，員工還有哪些習慣性違章行為。
(2)、制定培訓計劃，進(jìn)行工藝、設備、電氣系統的專(zhuān)項培訓。
(3)、安全生產(chǎn)處制定安全大檢查方案，組織安全生產(chǎn)大檢查。各單位要重點(diǎn)完善所有的料倉口及皮帶下料口的安全措施。包括完善啟車(chē)電鈴、懸掛警示標志、安裝料倉篦，同時(shí)要合理布置皮帶的控制開(kāi)關(guān)，以便員工在事故狀態(tài)下能夠迅速有效的切斷電源。
(4)、組織全公司開(kāi)展“為什么個(gè)別員工執行安全操作規程不到位”大討論，安全生產(chǎn)處安全管理人員將分區域參與討論。