2004年2月25日早晨6：20左右，唐鋼動(dòng)力廠(chǎng)熱電車(chē)間35噸3#鍋爐發(fā)生爆管，停爐檢修。19：30左右，3#爐搶修完畢，并對煤氣系統進(jìn)行N2吹掃置換。20：45左右，張某讓值長(cháng)李某電話(huà)通知燃氣調度可以來(lái)人打開(kāi)3#爐煤氣眼鏡閥引煤氣。燃氣調度劉某電話(huà)通知煤防站到35噸鍋爐開(kāi)3#高爐煤氣眼鏡閥，帶著(zhù)取樣球膽。王某接到指令，讓張某留下值班，帶領(lǐng)翟某，董某坐防護車(chē)到35噸。21：10左右N2吹掃合格，引氣準備就緒。張某讓值長(cháng)李某通知煤防員可以引氣，王某帶著(zhù)翟某、董某、王某去現場(chǎng)操作，誤將1#鍋爐煤氣閥門(mén)組打開(kāi)。當順原路回到廠(chǎng)房南門(mén)口時(shí)，聽(tīng)到有人喊“跑煤氣了！熏著(zhù)人了！”王某意識到閥門(mén)可能開(kāi)錯了，把鑰匙給翟某，叫翟、董二人趕快把剛打開(kāi)的閥門(mén)關(guān)上。翟某、董某立刻往回跑，迅速關(guān)閉蝶閥、眼鏡閥。王某讓防護車(chē)回煤防站拉呼吸器、蘇生器，給鋼廠(chǎng)北院2706120、市120打電話(huà)要救護車(chē)求救，派翟某在馬路邊等救護車(chē)。防護車(chē)拉呼吸器、蘇生器到現場(chǎng)后，王某、董某等人員帶著(zhù)呼吸器迅速搶救中毒人員。把中毒的職工、民工搶救出煤氣區后現場(chǎng)救護，送到醫院搶救治療。
這次煤氣事故造成董某、王某、李某、張某日常四名職工中毒；柴某、程某、趙某、齊某、李某、阮某等6名外用工中毒，現已全部脫離生命危險。
工段長(cháng)王某（男，38歲，鍋爐工，本工種工齡17年）由于中毒嚴重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故經(jīng)濟損失：120000元事故類(lèi)別：中毒事故原因分析：
直接原因：
煤氣防護站3名煤防員在執行燃氣調度指令，為35噸鍋爐3#爐開(kāi)煤氣切斷閥送煤氣過(guò)程中，不熟悉現場(chǎng)情況，開(kāi)閥前沒(méi)有進(jìn)行認真確認，錯誤地將1#爐煤氣眼鏡閥、蝶閥打開(kāi)，壓力為12kpa的高爐煤氣迅速?lài)娙霃S(chǎng)房，強大的氣流將斷口平臺積灰吹起造成煙霧彌漫，鍋爐主控室前是1#爐，主控室和1#區域煤氣濃度瞬間升高，造成現場(chǎng)多人中毒。由于3名煤防員的誤操作使大量煤氣進(jìn)入廠(chǎng)房和主控室是這起煤氣中毒事故的直接原因。
間接原因：
1、煤防員在執行開(kāi)煤氣切斷閥，引煤氣作業(yè)時(shí)，現場(chǎng)只帶便攜式煤氣報警器，不帶呼吸器，違反帶煤氣作業(yè)的安全規定。事故發(fā)生后，由于沒(méi)有呼吸器，不能及時(shí)到現場(chǎng)進(jìn)行搶救，防護車(chē)回煤防站取呼吸器、蘇生器，來(lái)回最快也需要十幾分鐘，延誤了搶救時(shí)間，是這起事故的間接原因。
2、動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間在煤氣安全管理上存在著(zhù)一定漏洞，組織煤防員業(yè)務(wù)學(xué)習不夠，煤防員不熟悉現場(chǎng)情況，現場(chǎng)閥組織無(wú)編號、無(wú)標示，也是這起中毒死亡事故的原因之一。
3、當班五名職工安全意識，自我保護意識差
當發(fā)現主控室煤氣報警器已經(jīng)滿(mǎn)量程報警后，工段長(cháng)王希純在主控室內向副主任打電話(huà)報告情況，并按副主任的指令停2#爐煤氣快切閥，開(kāi)3#爐引風(fēng)機的操作。但是未能及時(shí)佩戴主控室的呼吸器，其他四名司爐工也未能及時(shí)佩戴呼吸器。這是這起中毒死亡事故的次要原因。
預防措施：
1、事故發(fā)生后，公司立即召開(kāi)安全緊急會(huì )議通報事故情況，要求各單位將這起由于誤操作造成的煤氣中毒死亡事故迅速傳達到每個(gè)職工，結合實(shí)際認真組織討論，舉一反三，從中吸取教訓。
2、各單位要組織一次安全檢查，各煤氣用戶(hù)要重點(diǎn)檢查煤氣設備、管道、水封、排水器、閥門(mén)、支架、放散等、對管道、設備壁厚、接地電阻等進(jìn)行一次測試，不符合要求的立即整改，消除隱患。
3、各煤氣用戶(hù)要認真組織學(xué)習煤氣安全規程，帶煤氣作業(yè)、在煤氣設施上操作要嚴格執行煤氣安全管理規定，現場(chǎng)必須帶呼吸器、蘇生器。操作前，要認真進(jìn)行確認，在不熟悉的現場(chǎng)、不熟悉情況時(shí)不得操作。
4、加強煤氣設施的現場(chǎng)管理，對煤氣設備、管道、支架、附屬設施各單位必須按規定進(jìn)行編號，現場(chǎng)在顯著(zhù)位置掛編號牌，或者有顯著(zhù)的標示。
5、動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間對35噸3個(gè)煤氣快切閥要立即編號掛牌，便于現場(chǎng)辨認?，F場(chǎng)標牌、警示牌，如：禁止合閘等，要掛在便于觀(guān)察的位置，要掛牢，防止脫落。
6、各單位要加強對電控箱的管理，現在有兩個(gè)以上的閥門(mén)的電控箱鑰匙要分開(kāi)保管，并掛有與現場(chǎng)相同的編號標牌，不允許拴在一起。需要打開(kāi)某個(gè)閥門(mén)的電控箱時(shí)，領(lǐng)導或保管員要發(fā)給專(zhuān)門(mén)的鑰匙，防止誤操作其他電控箱。
7、各單位要加強煤氣安全的培訓，提高職工的安全防護意識，提高自我保護意識，提高自我保護救助能力。
8、結合公司三合一整合體系認證，對中、高度風(fēng)險崗位的應急預案，應組織相關(guān)人員進(jìn)行演練，提高職工處理突發(fā)事故的能力。
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