2004年9月19日，邢鋼煉鐵廠(chǎng)熱噴工區煤氣凈化作業(yè)區甲班班長(cháng)劉某（男，52歲，煤氣凈化工，本工種工齡2年）更換3#煤氣干除塵3#箱體內除塵布袋。上午8點(diǎn)30分左右，劉某帶領(lǐng)班級成員周某、張某切斷煤氣，打開(kāi)放散后用氮氣進(jìn)行吹掃，吹掃半小時(shí)以后，打開(kāi)3#箱體上人孔，采用自然通風(fēng)的方式?jīng)鱿潴w。下午12點(diǎn)40分，劉某安排本班工人霍某去1#、2#煤氣干除塵器檢漏，王某去4#、5#煤氣干除塵器檢漏，并與霍、王二人約好在3#煤氣干除塵下面會(huì )合后，再一起去拆除 3#除塵器下人孔?；?、王二人檢漏走后，下午13點(diǎn)05分，劉某獨自一人上到3#煤氣干除塵3#箱體上人孔處作業(yè)。13點(diǎn)25分左右，王某從4#、5#煤氣干除塵檢漏回來(lái)后，在3#煤氣除塵器下面未發(fā)現劉清環(huán)，便上到3#煤氣干除塵3#箱體處找劉某，發(fā)現劉某躺在3#箱體內，隨即跑下去叫來(lái)霍某、李某將劉某從3#箱體內救出，并在現場(chǎng)組織了急救。后送醫院，搶救無(wú)效，于當日下午15點(diǎn)40分死亡。
事故原因：
1、劉某安全意識淡薄，違反“進(jìn)入煤氣區域內作業(yè)必須二人以上，方可作業(yè)”和“進(jìn)入箱體作業(yè)前必須對箱體內的中的煤氣和氧氣含量進(jìn)行監測，監測合格后方可作業(yè)”的安全操作規定在無(wú)人監護和未帶報警器的情況下，獨自一人擅自進(jìn)入煤氣區域內進(jìn)行作業(yè)，是導致這次事故的直接原因。
2、劉某作為班長(cháng)組織本班組人員在3#煤氣干除塵3#箱體時(shí)違反“進(jìn)入箱體作業(yè)，必須打開(kāi)兩個(gè)人孔”的工藝操作規程，在僅打開(kāi)3#箱體一個(gè)上人孔的情況下，擅自進(jìn)入箱體內作業(yè)，是導致這次事故發(fā)生的主要原因。
3、煉鐵廠(chǎng)熱噴工區忽視對職工的安全管理和安全教育，“互保對子”、“安全監護制度”、“安全確認制度”沒(méi)有得到真正落實(shí)、班前安全教育、作業(yè)前安全措施嚴重流于形式，也是造成這次事故的主要原因。
4、煉鐵廠(chǎng)疏于對安全管理的過(guò)程管理，安全管理存在漏洞，對“三大規程”的執行力度不夠，缺乏對日常工作的安全監督和考核，造成制度落實(shí)不到位，是造成這次事故的重要原因。

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