2005年10月26日15時(shí)30分左右，首鋼公司鐵廠(chǎng)園林綠化服務(wù)中心機械工程隊清掃班職工宗某、韓某、張某等3人，在完成打掃任務(wù)后途經(jīng)綜合管網(wǎng)92號支架處,來(lái)到位于該處的轉爐煤氣管道排水器北側圍擋與宣傳墻壁之間的夾道內停留。此后，某冶金工程建設有限公司在焦化廠(chǎng)進(jìn)行電氣檢修改造中使用的，部興隆工貿公司雇工張某、張某、范某、白某、韓某和王某等6人下班途中在該排水器南側的消防通道上休息。此時(shí)，排水器水封已被沖破、煤氣開(kāi)始大量泄漏，由于當日氣壓較低，煤氣擴散緩慢，形成大量煤氣聚集，造成上述9人煤氣中毒。
15時(shí)40分左右,某公司設備維檢中心陳某從精品棒材車(chē)間高壓值班室騎自行車(chē)返回辦公室路上，看到馬路上躺著(zhù)兩個(gè)人，其中一個(gè)人嘴角有白沫，同時(shí)聞到一股異味，感到情況異常，然后憋住呼吸立即沖了過(guò)去，向正在廠(chǎng)房東側２號門(mén)巡視的保安中隊隊長(cháng)董某和隊員于某進(jìn)行了報告。董某等人立即趕到事故地點(diǎn)，看到92號支架下方的煤氣排水器附近倒臥多人，且處于昏迷狀態(tài)。根據出事地點(diǎn)靠近煤氣排水器的實(shí)際情況，董某懷疑是煤氣中毒，當即向廠(chǎng)保衛科干事陳?和生產(chǎn)計劃科安全專(zhuān)業(yè)員李某報告，李某立即向總公司安全處煤氣防護站報告，并通知本廠(chǎng)四作業(yè)區作業(yè)長(cháng)劉某等人立即趕到現場(chǎng)搶救中毒人員。煤氣防護站有關(guān)人員迅速趕到事故現場(chǎng)，切斷煤氣泄漏點(diǎn)氣源并投入搶救工作。10月26日17時(shí)，區醫院宣布9名中毒人員已經(jīng)死亡。
事故原因：
北京市事故調查組通過(guò)勘查事故現場(chǎng)、查閱有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)事故目擊者及相關(guān)人員，結合3次現場(chǎng)模擬試驗，查明了此次事故原因，并認定這是一起由職工違章操作造成的責任事故。
直接原因
該公司動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間管道班丁班煤氣輸送工國某違章操作，是造成此次事故的直接原因。
2005年10月18日，國某在清掃92號支架處的煤氣排水器過(guò)程中，違反動(dòng)力廠(chǎng)《管道班技術(shù)操作規程》第一條第六款關(guān)于“排水器下部蘭盤(pán)上好，泄水截門(mén)關(guān)閉，將排水器灌滿(mǎn)水”的規定，在未將排水器灌滿(mǎn)水的情況下即投入運行（該排水器設計水封高度3080毫米水柱，從低壓側注水形成低壓側有水而高壓側無(wú)水，單側補水降低了排水器的有效水封高度），形成事故隱患。
由于排水器內沒(méi)有灌滿(mǎn)水，從10月18日至10月26日，排水器內的水受轉爐煤氣管道壓力波動(dòng)而被陸續排出，在26日12時(shí)33分左右，轉爐煤氣工作壓力突然上升到1430毫米水柱時(shí)，排水器的水封曾被沖破，排水器中余下水量的水封有效高度低于管網(wǎng)壓力波動(dòng)值。至14時(shí)57分左右，排水器徹底失去了封住煤氣的能力，導致煤氣大量泄漏。
間接原因
排水器巡檢制度未落實(shí)、規章制度不完善、日常安全管理不到位是造成此次事故的間接原因。
1、沒(méi)有認真執行排水器巡檢規定
動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間《管道班設備使用維護規程》明確規定，“每班對煤氣排水、壓風(fēng)泄水、蒸汽乏汽進(jìn)行認真檢查”。但該排水器自10月18日清掃后至事發(fā)時(shí)的24個(gè)班次，動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間管道班沒(méi)對排水器按規程進(jìn)行認真檢查。而且在崗位交接班記錄中，弄虛作假，沒(méi)有反映煤氣排水器的真實(shí)情況。致使長(cháng)時(shí)間沒(méi)有發(fā)現該排水器存在的安全隱患，最終導致事故發(fā)生。
2、沒(méi)有認真落實(shí)設備巡檢制度且操作規程不完善
一是動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間對管道班執行《管道班技術(shù)操作規程》和《管道班設備維護使用規程》情況未進(jìn)行認真檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現兩個(gè)規程在管道班不落實(shí)的問(wèn)題，以及對班組當日記錄管理不嚴，交接班記錄嚴重失實(shí)的問(wèn)題。
二是《管道班技術(shù)操作規程》第一條第六款關(guān)于灌滿(mǎn)水的規定缺少具體的操作程序，對此，動(dòng)力廠(chǎng)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行修訂和完善。
三是動(dòng)力廠(chǎng)燃氣車(chē)間外用工使用、管理不規范。10月18日參加92號支架處煤氣排水器清掃工作的3人中，除國某外，其余2人是沒(méi)有經(jīng)過(guò)燃氣車(chē)間煤氣輸送崗位技能培訓和安全培訓的外用工。
3、職工安全教育管理不落實(shí)，班組安全管理不到位。該園林綠化服務(wù)中心機械工程隊清掃班，未規定組織開(kāi)展班組日常的安全教育和安全生產(chǎn)活動(dòng)。班組職工安全教育不落實(shí)，班組安全管理不到位。造成職工安全意識淡薄，冒險進(jìn)入掛有安全警示標志的危險區域。
4、該公司有關(guān)專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)工作不到位
一是該公司動(dòng)力、電力、氧氣三廠(chǎng)的技術(shù)操作規程，從2002年劃歸設備部統一進(jìn)行管理后，總公司設備部對制度的執行情況沒(méi)有組織進(jìn)行認真地檢查，未發(fā)現和糾正動(dòng)力廠(chǎng)技術(shù)操作規程執行中存在的問(wèn)題。
二是該公司設備部門(mén)對煤氣排水器這種危險性較高的管道附屬設施，沒(méi)有進(jìn)行有效的管理。
三是該公司安全處對動(dòng)力廠(chǎng)日常安全監督管理指導不到位。
5、北京首鋼設計院動(dòng)力室在設計煤氣排水器時(shí)，在制造圖紙標注不詳的情況下，未向動(dòng)力廠(chǎng)具體說(shuō)明煤氣排水器的設計使用要求。
6、天氣因素不利于煤氣擴散
根據氣象局10月26日氣象要素報告，當天白天為輕霧，氣壓較低，不易于空氣流動(dòng)，泄漏的煤氣在局部形成聚集。
（三）在此次事故的調查分析中，還暴露了在其它管理上存在的問(wèn)題。
1、檢修施工管理有漏洞，擅自使用外用工。北京首鋼冶金工程建設有限公司機電設備安裝分公司，在焦化廠(chǎng)進(jìn)行電氣設備檢修改造過(guò)程中，擅自使用外用工。且在事故發(fā)生后，有關(guān)基層領(lǐng)導沒(méi)有及時(shí)向總公司提供使用外用工的真實(shí)情況，干擾了事故調查的正常進(jìn)行。
2、該公司焦化廠(chǎng)是電氣設備檢修改造的業(yè)主單位，對北京首鋼冶金工程建設有限公司機電設備安裝分公司使用外用工的問(wèn)題失察。

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